Dans mon dernier article, j'ai souligné certaines complexités du paiement par un tiers pour la psychiatrie de bureau, et en particulier pour la psychothérapie. Comme mon exemple, j'ai utilisé Medicare, le seul tiers payeur que je facture. Certains de ces problèmes comprennent la facturation complexe (c.-à-d. La collecte auprès de plusieurs parties), le remboursement partiel, les exigences documentaires irréalistes, la perte de la confidentialité des patients et l'emphase déplacée sur l'évaluation et la gestion des médicaments. Il y a aussi des défis spécifiques à la psychothérapie dynamique, tels que l'obscurcissement du transfert. Mais j'ai sauvé la question la plus fondamentale pour ce poste: Le paiement par un tiers pour la psychothérapie a-t-il un sens en général?
Cela peut sembler une question déroutante, venant de moi. Je n'apprécie pas seulement profondément ce que la psychothérapie offre, j'en tire ma subsistance. Ne devrait-il pas aller de soi que la psychothérapie devrait être payée d'une façon ou d'une autre , peu importe d'où vient l'argent? Mon expérience avec les assureurs de santé publics et privés me dit le contraire.
La «nécessité médicale» est la pierre angulaire, et franchement le problème. Plus une rencontre thérapeutique correspond à un modèle médical et est sans doute «nécessaire» dans ce cadre, plus elle est facilement prise en charge par l'assurance maladie. Les psychothérapeutes de tous bords se plaignent mal de cette question. La prise en charge des médicaments correspond très bien au modèle médical, de sorte que les psychiatres qui intègrent cela dans leurs séances de psychothérapie bénéficient d'un remboursement hors normes (ou de leurs patients). Parler de n'importe quoi d'autre, peu importe l'importance de la présentation du patient, ne correspond pas aussi bien au modèle médical. Néanmoins, les psychothérapeutes qui proposent une approche étape par étape visant concrètement à soulager les symptômes émulent beaucoup plus que ceux qui emploient des approches exploratoires ouvertes pour s'attaquer à la dynamique familiale dysfonctionnelle, à l'auto-sabotage chronique et à de nombreuses autres préoccupations. pour lesquels les gens recherchent la psychothérapie (et rapportent plus tard l'avantage, voir le rapport de consommateurs , novembre 1995, la santé mentale: aide la thérapie? pp 734-739, et cette analyse de l'enquête de Consumer Reports par Martin Seligman). Notez que la variable cruciale pour la couverture n'est pas ce qui aide le plus, ou soulage la souffrance plus agonisante. C'est ce qui me semble le plus "médical".
L'utilisation de la «nécessité médicale» comme critère pour traiter la misère humaine qui n'est souvent pas du tout médicale entraîne beaucoup d'incohérence et même de cruauté. Comme mentionné dans mon dernier post, les assureurs exigent que je code ma "procédure" (c'est-à-dire la session) en fonction de ce dont nous avons parlé. Si nous passons l'heure à discuter des médicaments, même si cette attention peut facilement être comprise comme un appel inconscient symbolique du patient pour des soins ou un autre besoin émotionnel, cela vaut beaucoup plus pour l'assureur que si nous passons la même heure explicitement discuter des expériences et des réactions du patient face aux gardiens. (Comme l'ironie supplémentaire, cette dernière discussion peut éviter le premier dans les sessions futures, un détail perdu sur les assureurs et la plupart des autres.) Puisque l'assurance privée rembourse en partie beaucoup de mes patients non-Medicare sur la façon dont leurs sessions sont codées, marginalement employé, le patient chroniquement suicidaire avec de graves problèmes de personnalité est remboursé beaucoup moins au fil du temps qu'un patient de haut niveau, stablement employé avec une obsession de la médication. Cela n'a aucun sens et est manifestement injuste.
La vérité est que je suis le même expert – et je dirais carrément, qu'il vaut la même somme d'argent – peu importe ce dont je parle avec le patient. C'est-à-dire, tant que j'ai l'intégrité de me concentrer sur les problèmes centraux du patient, de ne pas fournir ou facturer des services inutiles, de ne pas offrir d'explications, de ne pas prescrire des médicaments après médication, de ne pas discuter et appelez-la psychothérapie, et ainsi de suite. En d'autres termes, je dois être un bon médecin au lieu d'un médecin bâclé ou contraire à l'éthique. J'ai besoin de savoir quand être "médical" et quand ne pas être.
La psychothérapie dynamique traditionnelle convient particulièrement mal au modèle médical. Il n'est pas principalement axé sur le soulagement des symptômes. Le traitement n'est pas adapté aux catégories de diagnostic. Il ne suit aucune séquence étape par étape. Même les praticiens experts ne peuvent souvent pas estimer la durée du traitement. Après plusieurs décennies d'études publiées, la base de données probantes sur l'efficacité du traitement suscite encore des débats passionnés. Argumentant «nécessité médicale» pour un tel traitement est au mieux contre nature, au pire artificiel ou même trompeur. (Il est encore plus absurde d'argumenter sur la nécessité médicale d'une séance spécifique dans un traitement continu: pour moi, c'est comme demander si la dixième note d'un concerto pour piano est «musicalement nécessaire».) Ceux d'entre nous qui reconnaissent la valeur dynamique Travailler et avoir vu des patients changer de façon importante et fondamentale sont occupés à essayer de marteler cette cheville carrée dans un trou rond. Mais CBT n'évite pas non plus ce problème: il s'agit plutôt d'une cheville carrée aux angles arrondis.
Face à la lutte pour montrer la nécessité médicale, il est tentant de se demander si les psychothérapeutes devraient refuser de jouer à ce jeu. Cependant, opter pour n'est pas facile. Même si je choisissais de ne pas être un fournisseur d'assurance-maladie – j'ai admis mes sentiments partagés à ce sujet la dernière fois – les patients autofinancés avec une assurance privée chercheraient toujours un remboursement maximal pour me voir. Je peux difficilement les blâmer. Je ne vois aucun moyen de participer, du moins indirectement, à cette norme de nécessité médicale mal appliquée.
Il est déjà assez difficile de s'assurer que tous les Américains ont accès aux soins de santé de base. S'assurer que tous ont accès à des soins de santé mentale est une étape de plus, même lorsque ces soins ne concernent que les personnes gravement malades mentales et correspondent très bien au modèle médical. Il faudra en effet très longtemps avant que l'Amérique ne juge utile d'offrir une psychothérapie au soi-disant bien inquiet: ceux qui ont toutes leurs facultés mais sont misérables à cause de conflits intérieurs, de croyances auto-destructrices ou d'un passé traumatisant. Si ce jour vient, ce sera quand la nécessité médicale sera supplantée par une norme plus appropriée, qui jugera la détresse mentale et son traitement selon leurs propres mérites, et non en empruntant la légitimité de la médecine.
© 2013 Steven Reidbord MD. Tous les droits sont réservés.
