À quel point notre traitement psychologique pour la dépression est-il bon?

La dépression est un défi majeur pour la santé mondiale. C'est un trouble hautement prévalent, chronique, invalidant et récurrent, avec un énorme fardeau individuel, sociétal et économique. On estime qu'environ 10 à 20% de toutes les personnes connaîtront au moins un épisode de dépression clinique au cours de leur vie. La dépression se classe au premier rang parmi tous les troubles responsables du fardeau mondial de la maladie, tel que défini par les années de santé perdues à cause de la maladie. De plus, les personnes qui ont souffert de dépression ont tendance à subir de multiples épisodes de dépression, et cela a des répercussions sur tous les aspects de leur vie, y compris l'augmentation du risque de développer certains problèmes de santé psychique.

Il semble donc opportun de s'arrêter et de se demander dans quelle mesure les professions de la santé mentale et de la médecine (médecins généralistes, psychologues, psychiatres, infirmières, etc.) font du traitement et de la réduction de la dépression.

Nous pouvons commencer par examiner comment nos traitements fonctionnent. À quel point réduisent-ils les symptômes de la dépression et aident les gens à rester en santé? Quelle est leur efficacité?

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Nos meilleurs traitements actuels contre la dépression, avec les preuves les plus complètes, sont les antidépresseurs et les formes structurées de psychothérapie telles que la thérapie cognitivo-comportementale (TCC) et la thérapie interpersonnelle. Il a été démontré que tous ces traitements ont une bonne efficacité dans les essais contrôlés randomisés, ne surpassant aucun traitement ou les témoins placebo. En effet, les taux de récupération pour ces traitements sont meilleurs que pour de nombreux traitements pour des conditions physiques. Nous avons donc des traitements qui agissent contre la dépression.

Néanmoins, les revues du domaine indiquent que ces traitements ont encore des limitations significatives, avec des possibilités d'amélioration considérables. Une proportion substantielle de patients, environ 40%, ne montrent qu'une réponse partielle ou nulle au traitement, qu'il s'agisse de médicaments ou de psychothérapie. Seulement environ un tiers des patients obtiennent une rémission – la réduction des symptômes à un niveau sain normal. Un bon nombre de personnes ne bénéficient donc pas substantiellement du traitement qu'elles reçoivent. Certaines personnes bénéficieront d'un autre traitement, mais nous ne le faisons pas, ce qui est le meilleur traitement à essayer pour n'importe quelle personne, en se fondant sur des essais et des erreurs pour sélectionner les interventions. Nous devons donc améliorer la force et l'efficacité des traitements et trouver des approches plus systématiques pour faire correspondre le meilleur traitement à chaque patient.

De plus, même pour les patients qui répondent bien au traitement, les avantages à long terme sont limités. Parmi ceux qui s'améliorent entre 50 et 80%, il y aura une rechute ou une récurrence de la dépression au cours de la prochaine année, et la reprise est limitée. Il a été démontré que la TCC réduisait le risque de rechute et de récurrence après la fin du traitement, mais cela peut être considérablement amélioré. Les avantages des antidépresseurs cessent une fois le traitement arrêté. Nous devons donc trouver des moyens pour que les avantages des traitements persistent plus longtemps.

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Cependant, il existe d'autres défis majeurs pour faire face au fardeau mondial de la dépression. En raison de la fréquence élevée et de la prévalence de la dépression, plusieurs millions de personnes bénéficieraient d'un traitement. Cependant, seulement environ 40% des personnes dans le besoin reçoivent un traitement basé sur des preuves. Alors que les antidépresseurs sont largement disponibles, beaucoup de gens veulent une alternative et sont insatisfaits de la nécessité de prendre des médicaments indéfiniment, souvent avec des effets secondaires indésirables. Pour ces raisons, l'adhérence aux antidépresseurs est faible, et un nombre important de personnes arrêtent les médicaments tôt.

De plus, le modèle dominant de psychothérapie sous forme de psychothérapie traditionnelle en face-à-face ne peut jamais être suffisamment largement disponible pour répondre à ce besoin thérapeutique. En termes simples, il n'y a pas assez de thérapeutes pour couvrir les taux élevés de dépression, et pour les modèles existants d'intervention, il n'y aura jamais assez de thérapeutes. Nous avons donc un écart de traitement majeur.

Dans un article convaincant dans Perspectives in Psychological Science en 2011, Alan Kazdin et Stacey Blase de l'Université de Yale ont examiné la nécessité d'un traitement de santé mentale et ont passé en revue les modèles actuels d'accouchement. Ils ont conclu qu'un changement majeur dans la recherche interventionnelle et la pratique clinique est nécessaire pour réduire la prévalence, l'incidence et le fardeau de la maladie mentale. Comme la forme la plus courante de la maladie mentale, leurs arguments sont particulièrement pertinents à la dépression. Ils ont noté qu'un travail considérable devait être fait pour rendre les traitements plus accessibles et plus attrayants et pertinents pour les personnes éprouvant des problèmes de santé mentale. La thérapie doit être plus largement disponible, adaptée à tous les âges, à tous les contextes ethniques et culturels, et facile d'accès, quel que soit l'emplacement géographique ou le calendrier de travail de la victime individuelle.

Kazdin et Blase ont proposé de développer un portefeuille de différents modèles de traitement pour traiter le fardeau de la maladie mentale, en plus de la psychothérapie traditionnelle en face-à-face. Un modèle de prestation est l'utilisation de traitements basés sur Internet ou de cybersanté, qui ont la capacité d'atteindre un grand nombre de personnes et d'avoir une couverture étendue. Les traitements sur Internet ont aussi l'avantage potentiel d'être accessibles à tout moment et partout où il y a un accès Internet, transcendant l'espace et le temps. Les traitements basés sur Internet peuvent également être rentables, permettant à un grand nombre de personnes d'être traitées. Avec les progrès technologiques, ces traitements pourraient également être fournis sur les téléphones intelligents (m-santé).

D'autres modèles de prestation de traitement pour augmenter la disponibilité et l'accessibilité des interventions comprennent l'implication de non-professionnels dans la fourniture d'interventions simples utiles, des interventions d'auto-assistance basées sur des enregistrements audio ou des livres d'entraide, la fourniture de ressources en santé mentale et les lieux de travail, et des campagnes médiatiques utiles soulignant les comportements sains. Un élément clé de toute campagne réussie visant à réduire le fardeau de la dépression devra également mettre l'accent sur la prévention, ainsi que sur le traitement, pour mettre fin à l'incidence de nouveaux épisodes de dépression.

Un obstacle à la mise au point de traitements plus efficaces est que nous ne savons pas vraiment comment les traitements fonctionnent ou quels sont les ingrédients actifs du traitement psychologique de la dépression. Différents mécanismes d'action ont été proposés mais aucun n'a été définitivement confirmé. Un débat est en cours sur la mesure dans laquelle la thérapie fonctionne à travers des processus spécifiques ciblés en thérapie (par exemple, en réduisant la pensée négative dans la TCC) et / ou par des effets non spécifiques comme avoir une relation positive avec un thérapeute. espoir et l'optimisme, et aide à donner la structure du patient.

À ce jour, la recherche sur les traitements s'est concentrée sur l'utilisation d'essais contrôlés randomisés dans lesquels la psychothérapie (par exemple, la TCC) est comparée à un traitement existant (comme un médicament) ou aucun traitement. Ces essais sont parfaitement adaptés pour évaluer une thérapie et confirmer scientifiquement si cela fonctionne aussi bien ou mieux qu'un traitement de comparaison. Cette approche a établi que nous avons des traitements efficaces qui fonctionnent. Cependant, il n'a pas significativement avancé notre connaissance du fonctionnement de la thérapie. La plupart des thérapies sont ce que nous appelons des «interventions complexes» dans la mesure où elles combinent plusieurs éléments de traitement, y compris différentes techniques, différents messages et différents modes d'administration, en un seul traitement. Les essais contrôlés randomisés traditionnels peuvent nous aider à déterminer comment un ensemble de traitement se compare à un autre, mais ne peuvent pas nous aider à déterminer lesquels de ces composants pourraient être les ingrédients actifs des thérapies parce qu'ils ne sont pas examinés séparément.

Le rythme d'amélioration des traitements psychologiques pour la dépression a été lent, en partie en raison de l'accent mis exclusivement sur la recherche randomisée contrôlée, ce qui a limité notre capacité à déballer les ingrédients actifs et les mécanismes de traitement. Par exemple, la TCC pour la dépression est essentiellement restée inchangée par rapport au manuel de traitement original et séminal écrit par Aaron Beck et ses collègues il y a plus de 30 ans en 1979. Dans un traitement, comme la TCC pour la dépression, il peut y avoir des composants actifs. qui sont inertes et n'ont aucun effet, et même certains composants qui peuvent être inutiles. Distinguer quels composants ont quels effets nous aiderait à construire systématiquement des traitements plus forts et plus courts, en incluant seulement les ingrédients actifs. L'utilisation d'approches innovantes telles que les plans factoriels est nécessaire pour décoder les effets potentiels des composants de traitement individuels, ainsi que pour déterminer si des éléments de traitement particuliers interagissent les uns avec les autres. Le terrain doit adopter ces approches plus innovantes pour comprendre comment améliorer plus rapidement nos traitements contre la dépression.