Dans un blog récent, le Dr David M. Allen, un psychiatre psychanalytique, attaque la thérapie cognitivo-comportementale (TCC), affirmant qu'il s'agit d'une approche simpliste qui ne traite que des problèmes simples. Il ne tient pas compte du modèle «factuel» qui sous-tend la TCC et affirme qu'il y a une conspiration à l'Institut national de la santé mentale (qu'il appelle «la mafia cognitivo-comportementale») qui semble réticente à financer la recherche psychanalytique. En outre, il affirme que la TCC est simplement une autre façon de considérer les gens comme «stupides» parce qu'ils ont des croyances irrationnelles qui contribuent à leur souffrance. Il affirme également que CBT ne dit presque rien sur l'origine de ces croyances, sauf pour dire que les gens sont simplement «nés de cette façon». Le Dr Allen continue ensuite à fournir quelques anecdotes qui sont destinées à démontrer son habileté en tant que thérapeute, finissant son Diatribe avec ce qui suit: «Les thérapeutes qui contestent ces idées sans comprendre à quel point elles sont centrées sur la psychologie d'une personne le font à leurs risques et périls. Les patients vont les combattre bec et ongles, et ils ne seront absolument nulle part. Les thérapeutes cognitifs, mettez ça dans votre pipe et fumez-le. "
En tant qu'ancien fumeur de pipe et thérapeute cognitivo-comportemental actuel, j'ai arrêté de fumer une pipe il y a longtemps – en fait, plusieurs années après avoir abandonné les approches psychanalytiques. J'ai lu les preuves sur l'efficacité et j'ai pensé: «Je dois à mes patients de leur fournir les meilleurs traitements disponibles.» Ces traitements étaient de la TCC.
Permettez-moi d'aborder les critiques d'Allen, qui, je pense, sont basées sur un manque de compréhension de la TCC, un manque de capacité à reconnaître l'importance de la preuve scientifique, et une fausse représentation de la réalité qui existe.
1. Oui, la TCC est empirique
Allen minimise l'importance du soutien empirique à la TCC, affirmant qu'elle semble traiter de problèmes simples (voir ci-dessous). Mais qu'est-ce que cela signifierait pour vous en tant que patient – ou membre de la famille d'un patient – qui a eu un cancer potentiellement mortel si votre médecin a déclaré: «Je ne me soucie pas vraiment de toutes ces recherches empiriques. Je base ma pratique sur mon expérience? »Je doute que l'on puisse rester très longtemps en pratique avec cette approche. Nos patients méritent les meilleurs traitements-traitements qui ont un support empirique. Heureusement, l'un de ces traitements est disponible, il s'appelle CBT. Les recherches sur l'efficacité du traitement peuvent être résumées dans des «méta-analyses» où de nombreuses études peuvent être étudiées, combinées et extrapolées à des tailles d'effet. Je cite trois de ces analyses pour ceux qui sont intéressés (ci-dessous). Dans chaque analyse, la TCC s'est révélée efficace pour un large éventail de troubles. Ce ne sont pas simplement des études de vrais croyants: ils sont bien contrôlés, les données sont suffisamment analysées et les résultats (à plusieurs reprises) parlent d'eux-mêmes. CBT fonctionne.
Si la psychiatrie ou la psychothérapie doit être prise au sérieux, elle doit s'appuyer sur des recherches empiriques. Nous ne pouvons pas simplement utiliser des anecdotes, des témoignages, des récits ou des tirades pour guider notre choix de traitements.
Le lecteur intéressé peut consulter ces articles pour un examen plus approfondi:
Butler, AC, Chapman, JE, Forman, EM et Beck, AT (2006). Le statut empirique de la thérapie cognitivo-comportementale: une revue des méta-analyses. Revue de psychologie clinique, 26 (1), 17-31.
Chambless, DL, & Ollendick, TH (2001). Interventions psychologiques soutenues empiriquement: Controverses et preuves. Annu. Rev. Psychol, 52, 685-716.
Tolin, DF, La thérapie cognitivo-comportementale est-elle plus efficace?
que d'autres thérapies? revue méta-analytique, Clinical Psychology Review (2010),
2. Oui, la TCC traite de problèmes sérieux
Il n'est pas rare que des psychanalystes ou d'autres thérapeutes critiquent le soutien empirique à la TCC. Allen affirme que la TCC "est une approche simpliste qui ne traite que des problèmes simples." Quels sont ces "problèmes simples" que nous abordons? Ils comprennent le trouble dépressif majeur, le trouble de stress post-traumatique, le trouble d'anxiété sociale, le trouble panique, l'anxiété généralisée, la phobie spécifique, le trouble obsessionnel-compulsif, la dysthymie, la toxicomanie, le TDAH, les troubles alimentaires et la détresse conjugale. En effet, étiqueter la «dépression» comme un simple problème n'est pas seulement insensible aux millions de personnes qui en souffrent, mais elle ne tient aucun compte des effets dévastateurs de la dépression. Permettez-moi de citer mon article de Huffington Post:
«La dépression est la principale cause d'incapacité médicale chez les personnes de 14 à 44 ans (Stewart, Ricci, Chee, Hahn et Morganstein, 2003). Les personnes déprimées perdent 5,6 heures de travail productif chaque semaine lorsqu'elles sont déprimées (Stewart, 2003). Quatre-vingt pour cent des personnes déprimées ont une déficience dans leur fonctionnement quotidien (Pratt & Brody, 2008). Cinquante pour cent de la perte de productivité du travail est due à l'absentéisme et à l'incapacité à court terme (RC Kessler, et al., 1999). Au cours d'une période de 30 jours, les travailleurs dépressifs ont entre 1,5 et 3,2 jours de plus pour des périodes d'invalidité de courte durée (Druss, Schlesinger et Allen, 2001).
Les personnes présentant des symptômes de dépression sont 2,17 fois plus susceptibles de prendre des congés de maladie (Adler, et al., 2006; Greener et Guest, 2007). Et lorsqu'ils sont au travail, leur productivité est altérée – moins de capacité à se concentrer, moins d'efficacité et moins de capacité à organiser le travail. En fait, l'absentéisme et la performance au travail sont directement liés à la gravité de la dépression – plus la dépression est grave, plus le résultat est mauvais. Dans une étude, les coûts de l'absentéisme étaient directement liés à la prise d'antidépresseurs (Birnbaum et coll., 2010, Dewa, Hoch, Lin, Paterson et Goering, 2003). Ceux qui prenaient les médicaments prescrits avaient un coût d'absentéisme inférieur de 20%. Les personnes déprimées sont sept fois plus susceptibles d'être au chômage (Lerner, et al., 2004). "
De plus, il a été démontré que la TCC offre des avantages significatifs dans le traitement du trouble bipolaire et de la schizophrénie, avec un fonctionnement plus élevé chez les patients recevant une TCC d'appoint (avec des médicaments), une compliance médicamenteuse plus élevée et moins de jours à l'hôpital. Dialectical Behaviour Therapy (DBT), qui a été développé par Marsha Linehan, a reçu plus de soutien empirique que tout autre traitement pour aider les personnes ayant un trouble de personnalité borderline – encore une fois, entraînant moins de jours à l'hôpital, des taux plus faibles de suicide et -suicidaire ou automutilation.
Mes collègues et moi trouvons tout à fait alarmant qu'un psychiatre qualifie ces problèmes de simples. En effet, il s'agit parfois de problèmes menaçant la vie et ayant des effets pervers sur les individus et leurs familles. Le fait que nous ayons des traitements empiriques est un progrès considérable en psychothérapie et mérite d'être salué et avancé davantage.
3. Oui, CBT examine l'origine des problèmes
Le Dr Allen ne connaît apparemment rien de ce qui a été écrit du point de vue de la thérapie cognitive au cours des 35 dernières années sur la conceptualisation des cas, l'origine des schémas inadaptés précoces, les effets de socialisation sur le style d'attribution, les effets des traumatismes la vulnérabilité à la dépression, ou l'utilisation de l'imagerie induite pour rappeler et reconstruire les expériences de la petite enfance. Il est remarquable pour moi qu'un commentateur sur la principale approche en psychothérapie (TCC) puisse être si mal informé. Pourtant, il est. En effet, dans les premiers livres de Beck dans les années 1970 – la thérapie cognitive et les troubles affectifs et la thérapie cognitive de la dépression – Beck décrit la formation des premiers schémas (pendant l'enfance) qui dirigent alors l'attention sélective et l'adaptation inadaptée. De plus, dans la première édition et la deuxième édition de la thérapie cognitive des troubles de la personnalité, Beck et ses collaborateurs décrivent la formation, la persistance et l'adaptation inadaptée des premiers schémas. En outre, d'autres chercheurs, tels que Guidano et Liotti (Processus cognitifs et troubles affectifs: une approche structurelle de la psychothérapie, 1983) intègrent Piaget et Bowlby dans leur modèle. Schema Focused Therapy de Jeffrey Young (une branche de la TCC) met un accent considérable sur les schémas inadaptés précoces. Le modèle DBT de Marsha Linehan souligne l'importance des environnements invalidants précoces. En outre, les thérapeutes cognitifs sophistiqués utilisent la conceptualisation des cas, développant un modèle des origines des premiers schémas, les reliant aux croyances fondamentales sous-jacentes et aux hypothèses inadaptées et développant des stratégies pour modifier le système d'adaptation et de croyance du patient. Des livres de Judith Beck, de Jackie Persons, de Willem Kuyken, de Christine Padesky, de Robert Dudley et de Larry Needleman attestent tous de l'importance de formulations de cas plus complexes, qui s'appuient sur notre compréhension des origines des schémas. Les travaux d'Emily Holmes et de ses collègues d'Oxford sur l'utilisation de l'induction et de la restructuration de l'imagerie s'appuient également sur le remaniement des premiers souvenirs. En ce qui concerne la résistance, que Allen mentionne, j'ai écrit un livre entier sur ce sujet, Surmonter la résistance en thérapie cognitive, et mes collègues, comme Dean McKay, Jon Abramowitz, et Steve Taylor ont récemment publié un livre intitulé, Cognitive-Behavioral Thérapie pour les cas réfractaires: transformer l'échec en succès. Je pourrais continuer, mais je crois que le lecteur objectif comprend que la thérapie cognitive n'est pas une approche simpliste.
4. La TCC est souvent considérée comme le traitement de choix en psychothérapie
Dr Allen caractérise l'Institut national de la santé mentale comme une sorte de «mafia», car il semble favoriser la recherche sur la TCC. Eh bien, une autre façon de voir cela est que le NIMH a pour mandat de faire progresser le développement de traitements efficaces. Plutôt que de caractériser la recherche scientifique comme une forme de rap de gangsters, nous pourrions considérer le fait que les chercheurs en sciences sociales et les scientifiques médicaux ont maintenant pris conscience que la recherche est massivement en faveur de la TCC. En effet, le National Health Service au Royaume-Uni dispose d'un bureau appelé National Institute for Clinical Excellence (NICE). Sur leur site Web, les consommateurs et les professionnels peuvent rechercher un trouble et trouver les évaluations fournies pour différents traitements. Si vous allez sur leur site Web et recherchez la dépression, vous pouvez télécharger un document qui recommande clairement la TCC. Si nous ne voulons pas considérer une conspiration mondiale d'une mafia de la TCC, nous pourrions considérer le fait que des scientifiques de premier plan ont conclu que la preuve favorise la TCC. En effet, le Royaume-Uni a fait progresser la plus grande diffusion des traitements psychologiques jamais mis en œuvre – principalement la TCC – dans le programme intitulé Améliorer l'accès aux traitements psychologiques. Ce programme a été lancé sous le Premier ministre Tony Blair qui, à mon avis, ressemble peu à un Mafia Don.
Laissez-moi finir avec quelques mots de gratitude sur cette Eve de Thanksgiving. Ma gratitude, mon respect et mon admiration vont au Dr Aaron Beck, le fondateur de la thérapie cognitive. Beck a 90 ans et est toujours actif – toujours en train de publier, de faire de la recherche, de former des gens, encore une source d'inspiration. Ceux d'entre nous qui le connaissons comme "Tim" ont une dette considérable face à son courage face aux forces du mouvement psychanalytique dans les années 1960 et à son talent pour faire progresser la TCC. J'ai rencontré Tim pour la première fois il y a 30 ans, soit en décembre 1981. À mon avis, c'est une célébration de cette réunion. Mais ce n'est pas seulement ma propre gratitude personnelle que Tim mérite. C'est la gratitude de milliers de personnes dans le monde entier qui ont utilisé ses idées puissantes pour changer le monde une personne à la fois. Et c'est la gratitude des centaines de milliers de personnes dont la vie a été améliorée et rendue plus significative par cet homme doux, brillant et courageux. Alors, laissez-moi finir en disant: "Joyeux Thanksgiving, Tim, de nous tous à vous et votre famille."
