Un traitement simple des troubles de l’alimentation

Traiter les troubles de l’alimentation en normalisant les habitudes alimentaires.

Une approche alternative au traitement des troubles de l’alimentation avec des taux de récupération radicalement améliorés.

Mon dernier post a brossé un tableau assez sombre de l’état actuel de la recherche en thérapie cognitivo-comportementale (TCC) pour les troubles de l’alimentation. La TCC est souvent le traitement de choix, en particulier pour la boulimie, et fonctionne très bien pour certaines personnes. Ma propre expérience de la TCC pour l’anorexie a été extrêmement positive. Mais avec un taux de rémission maximal de 45%, des taux de rechute d’environ 30%, une rémission et un rétablissement définis avec un laxisme méprisable et des taux de rechute parfois dissimulés, il reste encore beaucoup à faire.

Alors, si je vous disais qu’un programme de traitement a atteint un taux de rémission de 75%, une rechute de 10% et une mortalité zéro après cinq ans dans une cohorte mixte de 1428 patients, dont 40% avaient une anorexie? (Les taux de rémission étaient les mêmes pour tous les troubles de l’alimentation, mais ils ont mis plus de temps à atteindre l’anorexie.) Et si je vous disais que la rémission et le rétablissement sont définis de manière logique? -Qualité et absence de frénésie et de purge pendant quelques semaines, mais déclarant les personnes en rémission lorsqu’elles ne répondent plus aux critères d’un trouble alimentaire, lorsque leur poids corporel, leur comportement alimentaire, leur sentiment de satiété, leur état physiologique, leur niveau de la dépression, l’anxiété et l’obsession sont normales lorsqu’elles sont en mesure d’affirmer que la nourriture et le poids corporel ne sont plus un problème et qu’ils sont de retour à l’école ou au travail »(Bergh et al., 2013)? Que se passe-t-il si ces chercheurs mesurent même le «rétablissement complet», où tous ces critères sont remplis au suivi de cinq ans (Bergh et al., 2002)? Que se passe-t-il si 90% de ceux qui ont atteint la rémission ont récupéré complètement? Et si je disais que l’essence du traitement est incroyablement simple …

Je suppose que vous pourriez demander: pourquoi diable n’ai-je pas entendu parler de cela? Et ma réponse deviendrait une histoire sur le fossé entre la théorie et la pratique de la recherche scientifique. En 2006, les chercheurs eux-mêmes ont suggéré que «peut-être parce que ce modèle représente un changement de paradigme, il a tardé à attirer l’attention des cliniciens et des scientifiques travaillant dans le cadre conventionnel» (Södersten et al., 2006). cadre conventionnel étant celui qui traite les troubles de l’alimentation comme des troubles mentaux. J’ai suggéré dans mon post précédent que CBT va déjà beaucoup à l’encontre de l’hypothèse simpliste de la «maladie mentale» désincarnée, mais le point de vue du Mando serait que cela ne va pas assez loin. Les défis au paradigme dominant prennent toujours du temps pour prendre de la vitesse et générer un nouveau paradigme: il s’agissait donc de l’essor de la TCC dans le contexte de la psychanalyse. Et cette inertie existe pour une raison: les nouvelles théories ont besoin d’un poids décent des preuves accumulées avant de mériter l’acceptation. Mais dans ce cas, on pourrait se demander si la résistance a maintenant survécu à son accueil.

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Avant de continuer, je devrais clarifier ma propre perspective sur tout cela. L’automne dernier, j’ai reçu un courriel de Michael Leon, professeur à l’École de neurobiologie et de comportement des sciences biologiques de l’Université de Californie, Irvine, spécialisé dans la recherche et le traitement de l’autisme. Michael a dit qu’il avait apprécié mon article sur l’étude du Minnesota, «L’anorexie est une maladie physique due à la famine» et que je pourrais être intéressé par la recherche clinique sur les troubles de l’alimentation avec des collègues suédois. J’étais à Los Angeles à ce moment-là et je suis allé le voir. Nous avons eu une discussion passionnante sur le travail qu’ils ont accompli, y compris le développement d’une application pour soutenir la perte de poids chez les personnes atteintes d’obésité, peut-être aussi pour les personnes souffrant de troubles alimentaires restrictifs légers ou autres. J’avais l’intention d’écrire un article à ce sujet à ce moment-là, mais j’avais toujours beaucoup de questions non résolues sur les détails, et d’autres projets ont empêché de prendre le temps d’y répondre.

Le mois dernier, je suis allée en Suède pour donner des conférences à l’Université d’Uppsala et j’avais l’occasion de prendre contact avec ces collègues suédois et de leur proposer une réunion. Ils ont dit qu’ils seraient heureux de se rencontrer, alors j’ai visité la clinique Mando et nous (Cecilia Bergh, Per Södersten et d’autres membres de leur équipe) avons discuté pendant 2,5 heures avant qu’un patient actuel ne me montre la clinique. Mando a trois cliniques en Suède, une à New York et une à Melbourne. Le traitement qu’ils offrent en Suède est soutenu par le programme national suédois de soins de santé et ils acceptent également les patients étrangers qui paient des tarifs non subventionnés. Ils offrent des soins médicaux aigus, ainsi que des soins hospitaliers, des hospitalisations partielles, des soins de jour et des soins de suivi, les patients progressant par étapes si nécessaire. Ils ont publié 30 articles de revues à comité de lecture au cours des 20 dernières années. Je n’ai aucune affiliation ou aucun intérêt pour Mando, et ce que j’écris ici est basé sur nos conversations en Californie et en Suède, sur la lecture des publications de recherche de l’équipe Mando et bien sûr sur toutes mes autres recherches et expériences. de la TCC et d’autres traitements.

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Source: Per Södersten et Cecilia Bergh, utilisées avec permission

Normalisation des comportements alimentaires: le dispositif Mandometer.

L’affirmation fondamentale du traitement par Mando est que l’anorexie n’est pas un trouble émotionnel. Ce n’est pas un trouble psychologique. C’est littéralement un désordre de manger. Le traitement est donc un traitement de l’alimentation. Leur traitement alimentaire comporte deux volets: normalisation de la vitesse de consommation et normalisation de la signalisation de la faim et de la satiété. Ils ont développé un dispositif simple pour aider à la fois: le mandomètre. C’est essentiellement une balance qui parle à une application. Vous mettez votre assiette sur la balance et mettez la bonne quantité de nourriture dans votre assiette (chaque patient reçoit un plan de repas personnel, mais le but est que tout le monde puisse manger de la «nourriture suédoise normale» à base de viande). variété de deux légumes). Avant de commencer le traitement, les patients utilisent le mandomètre simplement pour savoir combien ils mangent et à quel taux. Ces données sont utilisées pour déterminer la taille et la durée du repas de départ du patient, à ajuster à mesure que le traitement progresse. Ensuite, une fois le traitement commencé, l’application affiche un graphique montrant une courbe hypothétique du taux de consommation normal (établie sur la base de 10 volontaires sains [voir Bergh et al., 2002] et ajustée à votre état actuel). Si vous vous éloignez trop de la courbe, vous obtenez un message rapide indiquant «veuillez manger un peu plus vite» ou plus lentement. Chaque minute, vous êtes également invité à appuyer sur une ligne verticale pour indiquer votre niveau de satisfaction, de «pas du tout» à «extrêmement», avec une courbe de formation fournie ici aussi. Essentiellement, le Mandomètre est conçu pour aider les gens à affronter ce sentiment horrible que de nombreux mois ou années de trouble de l’alimentation peuvent nous laisser: «Je ne sais pas manger». Les patients commencent par utiliser l’appareil pour chaque repas et normalisent leur consommation généralement sur 4 à 5 mois. Par la suite, ils introduisent progressivement plus de repas sans le mandomètre, y compris en mangeant dans les restaurants et autres lieux sociaux, jusqu’à ce que, à un moment donné, l’équipe se rende compte qu’ils n’en ont plus besoin.

Source: Mando Group AB, utilisé avec permission

J’ai essayé le système en Suède avec un rouleau de fromage et de jambon que j’avais avec moi et il était étonnamment intuitif à utiliser. J’ai tendance à manger plus vite que la plupart des gens, mais au moins à cette occasion, je me suis rendu compte que je tenais la ligne assez naturellement (la conversation intéressante a sans aucun doute aidé!), ils montaient lentement mais sûrement. Le traitement de l’anorexie implique une augmentation progressive du taux de consommation, tandis que le traitement de la boulimie implique une diminution de la consommation, entraînant une modification de 20% de la consommation (et l’objectif final étant de consommer 350 grammes de nourriture en 15 minutes). Ceci est réalisé en modifiant les valeurs de la courbe du taux de consommation entre une et quatre fois pour chaque patient, avec des écarts en moyenne de 35 jours entre les changements. Sur la base de ma brève expérience, je peux imaginer ce que l’équipe a dit que beaucoup de personnes rapportent: être capable de faire confiance au Mandomètre, se sentir moins menacé que par un humain. Prendre du réconfort dans le sens où il ne peut pas vous mentir.

La raison d’être de la rapidité alimentaire est que la rapidité avec laquelle vous mangez affecte la réponse gastro-intestinale à un repas. Les personnes souffrant d’anorexie ont tendance à manger trop lentement; les personnes obèses ont tendance à manger trop rapidement. La rééducation des adolescents obèses pour qu’ils mangent plus lentement réduit les taux de ghréline (l’hormone de la faim) à jeun et après avoir mangé (Galhardo et al., 2012), et que les taux de ghréline sont chroniquement élevés chez les personnes anorexiques (Prince et al. 2009), on peut s’attendre à ce que l’inverse se produise pour ceux qui sont recyclés pour manger plus rapidement dans l’anorexie. Une torsion intéressante de cette histoire est que ces actions hormonales ne concernent pas seulement l’appétit mais aussi les comportements associés à l’alimentation: le neuropeptide NPY et l’hormone leptine agissent différemment sur les réponses impliquées dans l’obtention de nourriture (comportements alimentaires à l’origine) et dans sa consommation. (Ammar et al., 2000) en fonction du contexte de la disponibilité alimentaire, de l’abondance à la rareté. Cela confirme la centralité des comportements liés à l’alimentation lors du réétalonnage physiologique.

La centralité du suivi de la plénitude est évidente: la capacité de juger quand on a faim et quand elle est pleine est l’une des choses qui rendent l’alimentation encore plus effrayante. Cela semble justifier la grande peur que l’on puisse manger et manger et ne jamais cesser, finissant par changer d’anorexie pour l’obésité. Au lieu de cela, ici vous êtes doucement ramené, mordu par morsure, à la confiance en ce que signifie la plénitude.

Ces méthodes montrent que la normalisation des comportements alimentaires, plutôt que le poids corporel en soi, est le principal facteur de rétablissement: la «névrose de semi-famine» observée dans l’anorexie est également présente non seulement chez les personnes obèses dont l’IMC est réduit les personnes souffrant de troubles de l’obésité et de l’hyperphagie sans changement de poids, ou les personnes atteintes de boulimie, qui ont généralement un poids «normal» (Södersten et al., 2008, p. 458). Ils concluent donc que le problème n’est pas la perte de poids, mais des comportements alimentaires désordonnés. (Les comportements alimentaires risquent fort de ne pas être normaux si vous souffrez d’insuffisance pondérale grave, et les personnes atteintes de boulimie risquent de ne pas être en bonne santé, mais selon la théorie du mando, le principal facteur d’amélioration est la normalisation comportementale. ) C’est pourquoi l’alimentation par sonde ne résoudra pas à elle seule le problème: les comportements alimentaires normaux n’ont pas été rétablis.

Tout cela a un soupçon de tautologie à ce sujet: devenir moins désordonné dans son alimentation est ce qui conduira au rétablissement d’un trouble de l’alimentation. Mais peut-être que ce que je veux dire, c’est que nous nous sommes tellement égarés dans des impasses d’interventions psychologiques complexes que des vérités simples ressemblent à des tautologies.

Au-delà de l’alimentation: les ingrédients de l’efficacité.

Le Mandomètre lui-même n’est pas l’intégralité du traitement, cependant: les patients passent des mois à la clinique, et de nombreux aspects de leur vie sont reconfigurés. Alors, quels sont les éléments du traitement qui expliquent vraiment ses taux de réussite remarquables? Si elle doit être déployée à plus grande échelle, ou si elle est convertie en un programme d’auto-assistance plus universellement accessible axé sur le dispositif de mesure, ou amélioré pour atteindre des taux de rémission et de récupération supérieurs à 75%, énumération et caractérisation détaillées des les ingrédients seront requis.

Plus sceptiquement, nous devons commencer par demander si le succès est dû à quelque chose au sujet du traitement ou d’un autre facteur. Commençons par les facteurs de confusion possibles. Le candidat évident est le type de patient traité. Compte tenu du grand nombre, les biais systématiques dans la préparation des patients au traitement semblent peu probables. Il est possible qu’il y ait une grande différence entre les patients suédois et les États-Unis ou le Royaume-Uni (une grande majorité des 1 428 sont des Suédois traités en Suède), mais il existe de nombreux articles traitant de différents traitements pour différentes nationalités. penser que les Scandinaves sont plus faciles à traiter. On peut aussi se demander si les patients Mando sont moins gravement malades que d’autres, mais en réalité, le contraire semble être le cas: Sodersten et al. 2017 (p. 186) font état d’un IMC moyen inférieur à celui de la plupart des autres études.

Alors, est-ce que les personnes qui se retrouvent à la clinique Mando ont choisi d’être spécialement engagées dans le traitement? Cette possibilité pourrait être soutenue par l’estimation de l’équipe selon laquelle environ 70% sont motivés pour commencer à manger dès leur arrivée; cela semble une plus faible proportion d’ambivalence que ce à quoi je m’attendais, mais je ne suis pas certain de ce que les autres cliniques diraient des états de motivation typiques en matière d’admission. Et l’équipe remarque également que la «motivation» est bien sûr un phénomène complexe, et coexiste souvent ou généralement avec ses nouveaux arrivants avec un profond scepticisme: «ça ne marchera jamais pour moi». C’est probablement la même chose partout: un degré d’espoir, une cuillerée de désespoir; un peu d’énergie pour le changement, beaucoup de paralysie l’empêchent.

La relation à la TCC – et au bon sens.

Il y a ensuite la question de savoir en quoi consiste le traitement au-delà du mandomètre. Il existe deux autres éléments physiques et comportementaux majeurs: la fourniture de chaleur et la restriction de l’activité physique. Les patients ont leur propre petite chambre chaude ainsi qu’une chambre commune et ils se reposent au chaud pendant une heure après chaque repas, avec la possibilité d’augmenter la température jusqu’à 40 degrés Celsius. Il s’agit d’une méthode qui remonte à William Gull (1874), qui a fourni la première description clinique de l’anorexie et qui vise à réduire l’anxiété et à prévenir l’activité compensatoire (Södersten et al., 2006). L’activité physique est également surveillée et progressivement réduite à la simple marche dans la clinique, puis les restrictions sont progressivement levées à mesure que le traitement progresse. Aucun médicament psychoactif n’est utilisé et les patients sont retirés des médicaments prescrits précédemment.

Qu’en est-il des aspects plus cognitifs ou psychologiques du traitement? Eh bien, c’est là que les choses deviennent un peu moins claires. Dans un article récent, l’équipe du Mandometer décrit leur traitement comme un «rétablissement d’un comportement alimentaire normal à l’aide de la rétroaction au moment du repas» (Södersten et al., 2017, résumé) et indique que «les comportements cognitifs à la rémission sans thérapie cognitive ». En personne également, ils insistent sur le fait que la thérapie psychologique n’est pas fournie: ce qu’ils font au-delà de la normalisation des habitudes alimentaires à l’aide du mandomètre, c’est «du simple bon sens».

Je trouve ce souci de démarquer leurs pratiques de la thérapie intrigante. Cela a du sens de diverses manières. Premièrement, cela crée un message distinctif puissant: vous n’avez pas besoin de thérapie, il vous suffit d’apprendre à manger. Deuxièmement, Per et Cecilia m’ont dit avoir développé leur méthode avant d’apprendre la TCC, ce qui signifie que pour ce qui est de leur genèse, les méthodes psychothérapeutiques formelles n’étaient pas nécessaires. Ce type d’aspect personnel peut être un puissant facteur de compréhension de ce que nous faisons, même s’il existe de nombreuses voies différentes pour parvenir à une même idée. Troisièmement, un article récent (Gutiérrez et Carrera, 2018) a observé qu’un protocole de traitement non spécifique (Specialist Supportive Clinical Management) utilisé comme placebo dans cinq essais anorexiques récents effectués ainsi que les traitements spécialisés des troubles de l’alimentation (par exemple, CBT-E et la méthode de Maudsley pour les adultes, MANTRA), suggérant que les réflexions actuelles sur l’anorexie feraient aussi bien de revenir aux bases du bon sens d’une relation thérapeutique forte, de nombreux éloges, rassurants et conseils et de se concentrer sur la normalisation alimentaire et restauration du poids (McIntosh et al., 2005).

Last but not least, la réponse à leurs constatations issues du courant clinique principal (en particulier des praticiens de la TCC) a été, au dire de tous, glaciale au mieux, les cliniciens et les chercheurs ayant ignoré cette méthode, essayant alors de réfuter en disant ensuite qu’ils le savaient depuis toujours (Archie Roy, dans Knight et Butler, 2004).

Dans certains cas, le rejet a été embarrassant, un spécialiste des troubles de l’alimentation renommé ayant appelé le traitement «conneries» (dans un article de presse australien paru en 2006). L’équipe m’a dit que leurs invitations à mener des essais contrôlés randomisés comparant le traitement Mando à des traitements standard ont été rejetées à plusieurs reprises et qu’une seule tentative de comparaison du traitement Mando avec un traitement habituel (van Elburg et al., 2012) a été tranchée. avec des problèmes méthodologiques, comme il ressort clairement de la réponse de Bergh et de ses collègues en 2013 (qui, incidemment, a été rejetée par le journal qui a publié l’étude originale).

Il serait tout à fait compréhensible que l’hostilité de ceux qui pratiquent une thérapie plus psychologique ait, avec le temps, favorisé une démarcation énergique de leurs méthodes – même si la forte affirmation selon laquelle “la psychopathologie” est un effet et non une cause de la famine ” dans le tout premier article sur le traitement (Bergh et Södersten, 1996, p. 612). Le manque de volonté des autres à collaborer doit être particulièrement exacerbé puisque l’équipe a également reçu 12 prix en soins de santé et en entrepreneuriat depuis 1998 (certains d’entre eux pour la dimension de leur travail axée sur l’obésité; voir ici). Södersten me dit que de nombreux chercheurs invités à visiter la clinique de Stockholm ont décliné l’invitation; celui qui visitait était activement hostile à Bergh; et qu’un autre qui s’est rendu par la suite a rejeté les données qu’il avait examinées lors de sa visite comme insignifiantes, affirmant qu’elles ne devraient pas être publiées. (Ils ont ensuite été publiés dans les prestigieux Actes de la National Academy of Sciences [Bergh et al., 2002]).

Cependant, on ne sait pas vraiment s’il existe une fracture aussi nette entre le soutien de CBT et celui du traitement Mando. L’équipe remarque dans un article qu’il faut passer beaucoup de temps à convaincre et à convaincre les patients de commencer à reprendre leurs interactions sociales normales (2013, p. 881). Plus largement, le site Web de la clinique Mando décrit les «quatre pierres angulaires du traitement»: normalisation des comportements alimentaires, chaleur et repos, diminution de l’activité physique et reconstruction sociale. Dans le cadre de la reconstruction sociale, ils disent:

En plus de répondre aux besoins nutritionnels et au comportement alimentaire de nos patients, nous les aidons à accepter et à apprécier leur corps, à comprendre les mécanismes qui sous-tendent les troubles alimentaires et à reconnaître Le traitement vise également à améliorer l’estime de soi et la conscience de soi, à renforcer la confiance et le plaisir, et à gérer les situations sociales et les relations interpersonnelles.

Chaque patient travaille avec son gestionnaire de cas pour définir des objectifs à court terme, tels que la visite d’un ami ou la lecture d’un livre, et des objectifs à long terme, tels que prendre des vacances ou apprendre à conduire. Un plan structuré pour retourner à l’école ou au travail est organisé avec le patient. Nous encourageons nos patients à reprendre des activités sociales, telles que rencontrer des amis, aller à des fêtes ou occuper un emploi d’été ou jouer un rôle de bénévole.

À mesure que les patients atteignent leurs objectifs, leur confiance en soi augmente et, dans de nombreux cas, la confiance du patient est meilleure après le traitement au mandomètre qu’avant la maladie.

Cela ressemble beaucoup à la description d’un cours de TCC: aider le patient à comprendre les mécanismes qui maintiennent son trouble, à pratiquer des pensées et des attitudes plus acceptantes, à réguler les émotions, à améliorer ses compétences interpersonnelles, etc. Et oui, les deux sonnent beaucoup comme du sens commun car dans une certaine mesure, ils sont: les principes cognitivo-comportementaux résonnent parce qu’ils ont une simplicité logique qui nous fait souvent sentir: comment ne pas m’en rendre compte depuis le début?

Prenons l’exemple de la «sensation de graisse»: dans un contexte cognitivo-comportemental, vous serez invité à poser la question: est-ce que cette sensation de graisse signifie que je suis gros ? vu une photo d’une femme très mince d’avoir de la nourriture dans l’estomac parce que vous venez de manger. Comprendre que les états et les comportements physiques, les pensées, les humeurs et les émotions interagissent les uns avec les autres et que les interactions peuvent être modifiées, est sensé: bien sûr, ce que je viens de manger affecte la sensation de mon corps. Le fait fait une différence dans mon interprétation de cette sensation. (L’étape suivante, que cette interprétation affecte le comportement ultérieur, ou que la pensée peut affecter l’action, semble également évidente, mais elle est contestée dans la théorie de Mando; voir mon annexe ci-dessous.) L’évidence rétrospective de ces interactions notre attention est dirigée vers eux par une personne qui a une expertise dans la manière dont ils ont tendance à se manifester et comment ils peuvent être optimisés pour obtenir des modèles plus sains.

L’équipe Mando en dit plus sur le thème du bon sens dans son article de 2017:

En fait, le soutien «cognitif» est également utilisé dans le traitement visant à normaliser le comportement alimentaire, par exemple en fixant des objectifs sociaux à court terme, en modifiant ces objectifs et en informant les patients qu’une alimentation normale facilitera atteindre ces objectifs. Cependant, ces objectifs, y compris obtenir une coupe de cheveux et commencer l’école, ne sont pas spécifiques aux patients souffrant de troubles de l’alimentation, mais plutôt à de bons conseils pour toute personne ayant besoin d’une coupe de cheveux ou d’une scolarité. L’établissement d’objectifs de négociation dans la TCC pour les troubles de l’alimentation se fait selon l’approche socratique, c’est-à-dire en éliminant les contradictions, mais il est difficile de remettre en question, considérant que les objectifs sont évidents. et les proches, l’informant des effets néfastes des régimes et des conséquences physiques de la famine, améliorant ses capacités de résolution de problèmes, etc. Personne ne remettrait en cause de telles suggestions raisonnables, qui s’apparentent plus au sens commun qu’aux considérations scientifiques. (p. 186)

Il est intéressant de noter que les objectifs et les techniques qui sont raisonnables, évidents et généralisables au-delà d’une population clinique sont considérés comme non scientifiques. En effet, il se peut que nous n’ayons pas besoin de la science pour y parvenir, mais si la méthode scientifique est utilisée pour confirmer leurs avantages pour les personnes souffrant de troubles alimentaires et pour les affiner et les améliorer progressivement, elles se transforment en méthodes scientifiques. Parfois, les découvertes scientifiques réfutent de manière frappante le sens commun (le monde est plat) ou la psychologie populaire (changer la cécité en aveugle [Levin et al., 2000]); Parfois, la science et les intuitions s’alignent (les odeurs et les saveurs sont en effet de puissants indices de souvenirs émotionnels). Nous ne pouvons pas supposer que le bon sens et la vérité sont toujours en accord ou en désaccord.

En attendant, il y a de bonnes raisons de s’attendre à ce que le soutien cognitif aide à démarrer et à maintenir la guérison de l’anorexie, de la décision de se rétablir à l’inconfort, à la résistance aux pressions socioculturelles qui nous ramèneraient à la maladie. sont vulnérables pour d’autres raisons. L’équipe de Mando offre des observations pertinentes sur le premier d’entre eux, le premier repas. Ils décrivent dans un premier article (Bergh et al., 2002) comment deux patients qui n’étaient pas encore prêts à commencer à manger ont été entraînés à manger selon le principe comportementaliste des «approximations successives» ou à faire des pas vers le but ultime. Ainsi, la nourriture était placée sur la plaque, les patients plaçaient des fourchettes vides dans leur bouche, la nourriture était placée sur la fourche, les patients étaient encouragés à sentir la nourriture, etc. Après trois et six séances d’entraînement quotidiennes [respectivement], les patients ont commencé à manger devant le moniteur (c’était avant les jours de l’application mobile). Les récompenses pour chaque itération incluent le renforcement verbal, les petits cadeaux et la promesse de faire quelque chose de gentil plus tard. Cette reconfiguration du système de récompense perturbe progressivement la récompense associée à la restriction alimentaire et à l’exercice médié par la libération de dopamine (Södersten et al., 2008; Södersten et al., 2016). Vous pouvez appeler ce sens commun (une étape à la fois, la carotte au lieu du bâton, etc.), mais il a également été formalisé dans les expérimentations animales de BF Skinner sur une méthode distincte de renforcement différentiel dans le conditionnement comportementaliste.

Je me demande dans quelle mesure une telle méthode pourrait être efficace pour encourager l’alimentation dans l’anorexie. Est-ce que toute personne sujette à une version suffisamment persistante de cette évolution comportementale vers l’alimentation finit par manger et manger de manière fiable et adéquate, ou la résistance persiste-t-elle parfois, ou l’alimentation n’at-elle jamais atteint des niveaux nutritionnellement viables? Que ce soit à toute épreuve ou non, il n’est pas clair pour moi que la science doit cesser d’être banale.

Où le comportement s’arrête-t-il et le démarrage cognitif?

Cette méthode soulève également la question de savoir où se situe exactement la ligne de démarcation entre le cognitif et le comportemental. Une étude précoce comparant les thérapies comportementales et cognitivo-comportementales pour la boulimie a montré que BT était tout aussi efficace que la TCC mais fonctionnait plus rapidement et présentait des taux d’abandon plus faibles, entre autres avantages (Freeman et al., 1988): maîtriser les comportements désordonnés était apparemment ce qui a vraiment amélioré l’estime de soi et la perception de soi des patients. Mais BT a inclus «l’auto-surveillance, la modification systématique du comportement alimentaire à l’aide de tâches graduées et l’enseignement de stratégies d’adaptation alternatives, y compris un entraînement à la relaxation» (p. 522). Dans ces exemples, comme dans les approximations successives de l’alimentation, la pensée (et la sensation et l’émotion) sont impliquées ainsi que l’action.

Oui, l’inconfort provoqué par le fait de s’asseoir devant une assiette de nourriture est surmonté en s’asseyant, en sentant, en commençant à goûter à plusieurs reprises. Mais les changements qui surviennent sont à la fois cognitifs et comportementaux: apprendre à s’asseoir avec la peur, la réduire en faveur de l’encouragement verbal ou de la récompense promise, passer à travers les cris instinctifs que vous ne devriez pas manger ou ne pas manger , faire face à la panique qui s’installe après avoir mangé. Le processus d’apprentissage initié et soutenu par des incitations comportementales (vous faire asseoir à une table, ramasser la fourchette, etc.) est également un processus d’apprentissage cognitif et émotionnel. Et cela doit être également le cas avec «l’auto-surveillance» et «l’enseignement de stratégies d’adaptation alternatives», ou même avec le traitement thermique, qui semble carrément physique, mais explicitement décrit comme réduisant l’anxiété, c.-à-d. domaine.

Dans l’ensemble, il me semble qu’un fossé inutile est apparu entre l’équipe Mando, qui se voit utiliser des techniques comportementales, et les praticiens CBT, qui appellent ce qu’ils font cognitivo- comportemental. Le problème réside peut-être en partie dans le fait que la pratique de la TCC pour les troubles de l’alimentation a peut-être évolué depuis sa création vers une version plus cognitive et moins comportementale. Des études récentes mettant davantage l’accent sur la normalisation de l’alimentation (Dalle Grave et al., 2014; Calugi et al., 2017) semblent, en conséquence, avoir rencontré de meilleurs taux de réussite, mais même dans ce cas, les patients semblent perdre du poids période. (Avec Dalle Grave et al., Le poids a été perdu de 6 mois, puis repris avant 12 mois – et bien sûr, nous ne savons rien au-delà. Les données sur les rechutes sont, comme Lampard et Sharbanee [2015], extrêmement rares sur le terrain , et peut-être être sujet aux types de problèmes de rapport dont j’ai parlé dans mon post précédent. Les innovations de l’équipe Mando devraient peut-être être moins perçues comme un rejet de la TCC que comme un appel à renvoyer CBT à ses origines. dans le caractère indissociable de la pensée, de l’émotion, de l’humeur, du comportement et de l’état physique.

L’équipe de Mando admet parfois cette proximité essentielle: «Les procédures cognitives qui font partie de la TCC jouent probablement un rôle mineur dans la production de résultats positifs. En effet, la thérapie cognitive peut être considérée comme un bon conseil similaire à celui donné aux patients dont le comportement alimentaire est en cours de normalisation »(Södersten et al., 2017, p. 187). L’hypothèse selon laquelle les procédures cognitives ne jouent qu’un rôle mineur n’est cependant qu’une hypothèse, et une bonne façon de le tester serait d’administrer le dispositif du Mandomètre en tant qu’intervention personnelle accompagnée d’instructions sur la chaleur et de ne pas faire d’exercices. les taux de rémission sont restés aussi élevés. Si vous constatez que des personnes ne se conforment pas à la règle de non-exercice ou persistent à utiliser l’appareil, cela indique qu’une assistance supplémentaire est nécessaire pour garantir la conformité. Ces autres mécanismes peuvent prendre diverses formes et l’équipe de Mando fait référence à un candidat évident: un changement de lieu.

Parce que l’apprentissage dépend de l’endroit, les signaux qui maintiennent les anorexies sont éliminés lorsque les anorexiques mangent dans un nouvel endroit. Comme le font les patients, le poids augmente. Étant donné que l’apprentissage dépend également de l’état, les anorexiques entrent dans un nouvel état à mesure qu’elles prennent du poids et, lorsqu’elles atteignent leur poids normal, les patients ne sont plus dérangés par leur état antérieur. Leurs graves problèmes psychologiques disparaissent complètement.

Une hypothèse est donc que l’intervention centrée sur le mandomètre est moins susceptible de fonctionner lorsqu’elle est mise en œuvre dans l’environnement quotidien. Cela signifierait qu’une version autonome du traitement Mando à la maison pourrait ne pas être réalisable. Mais il convient de se demander quel degré de changement environnemental est vraiment nécessaire: le simple fait de manger ses repas dans une pièce différente pourrait-il suffire, et d’autres changements contextuels tels que la présence ou l’absence des autres en mangeant, d’autres accompagnements, jouent un rôle? Ce sont toutes des questions empiriques qui exigent une enquête dans le cadre de la question plus générale de ce que sont réellement les ingrédients actifs de cette méthode. À mon avis, il serait préférable de mener cette enquête en reconnaissant que, qu’une intervention commence par quelque chose qui semble physique, comportemental ou cognitif, les changements qu’elle suscite seront nécessairement répercutés sur l’ensemble du système incorporé et écologique d’un être humain.

La possibilité de briser les barrières actuelles à la collaboration semble grande et importante à saisir. Ce que j’ai appris à la clinique Mando a suggéré que les aspects cognitifs du traitement sont probablement à la fois assez importants et aussi un peu opaques. Par exemple, les «gestionnaires de cas» qui supervisent à la fois les détails quotidiens des soins des patients et leur progression entre les différentes phases semblent avoir une grande autonomie pour adopter les principes et les méthodes de leur choix. Parce qu’ils sont tous formés cliniquement ailleurs, ce qu’ils choisissent peut souvent être façonné par des méthodes thérapeutiques qui, d’une manière ou d’une autre, formalisent le «sens commun» dans un cadre psychologique. Nous pourrions donc très bien trouver que le soutien cognitif de «bon sens» dans ce paradigme finit par ressembler étonnamment (ou sans surprise) à des types de thérapie pratiqués ailleurs.

D’où vient d’ici?

En fin de compte, j’aimerais voir une comparaison correcte des méthodes impliquées dans le traitement Mando et dans certains TCC ou autre paradigme cognitif ou psychologique de traitement habituel. Et ce qui me semble le plus important, ce n’est pas un essai contrôlé randomisé d’une méthode de traitement hermétique par rapport à une autre (il est clair que le Mando fonctionne bien mieux que d’autres traitements), mais une conversation attentive et une observation réciproque des différentes méthodes. Que font-ils réellement au quotidien avec les patients? Quelle terminologie descriptive devrions-nous utiliser pour nous assurer que nous savons tous ce que nous entendons lorsque les cliniciens et les chercheurs parlent de ce qu’ils font avec les patients? Ce type d’enquête nécessitera et encouragera la collaboration et permettra d’explorer pleinement l’importance des types de constatations générées et de les traduire en possibilités de traitement largement accessibles. Il s’aligne également avec d’autres appels en faveur d’une intégration plus étroite entre la TCC et d’autres traditions thérapeutiques, reconnaissant le potentiel de combinaison d’ingrédients actifs complémentaires afin d’améliorer l’efficacité (Lampard et Sharbanee, 2015).

Mon intuition est que le cœur du traitement Mando (l’appareil, la chaleur après les repas et un exercice minimal), ainsi que quelque chose qui ressemble à une version de ce qu’on appelle habituellement la TCC, pourrait être une combinaison puissante. Le travail doit être fait pour tester cette intuition et les autres, car un traitement apparemment réussi doit être mieux compris, et cette compréhension ne peut venir que d’un examen plus approfondi de ses éléments constitutifs. Jusqu’à ce que cela se produise, la méthode Mando et sa réception reste une étude de cas intéressante sur les difficultés humaines de la science et un développement important dans le traitement de l’anorexie.

Ne le laissez pas s’arrêter là. Nous devons de toute urgence contester le silence du statu quo. Nous devons dépasser la politique pour faire mieux – une science plus ouverte, plus collaborative. Nous devons mettre un terme à ce qui n’est pas seulement une situation bizarre, mais inacceptable: nous devons nous rappeler que la santé des personnes réelles est en jeu ici.

Si vous êtes intéressé par ce que la méthode Mando signifie pour une récupération indépendante, lisez la suite de cet article ici.

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Une annexe sur la causalité mentale

La question plus profonde qui sous-tend toute la discussion des interventions cognitives et comportementales concerne la question de savoir s’il existe une causalité mentale: les pensées peuvent-elles affecter les actions? La réponse de Mando est non: «les pensées ou les cognitions sont déterminées par le comportement et non l’inverse». Je ne suis pas sûr que la réponse puisse être si simple, cependant. Au terme de trois années de dur labeur pour la troisième édition d’un manuel sur la conscience, j’ai pleinement conscience que personne ne sait vraiment ce qu’est la pensée consciente ni comment comprendre sa relation avec le cerveau ou l’organisme ou environnement ou comportement. Il semble difficile d’affirmer qu’il n’y a pas de relation entre penser, disons, à quel point vous vous sentiriez mieux si vous aviez moins de cinq kilos et si vous preniez des mesures pour perdre cinq kilos. La relation n’est peut-être pas causale: la pensée provoque une action. En effet, cela ne peut certainement pas l’être, puisque l’affirmation que «la conscience elle-même» a un pouvoir causal revient essentiellement à invoquer la magie. Mais un système dans lequel les pensées sur l’estime de soi et la perte de poids sont toujours au rendez-vous est également un système dans lequel des actions liées à la perte de poids se produisent. Même si en réalité la séquence temporelle

avoir pensé (par exemple, cette image d’un mannequin en bikini me fait me sentir mal à l’aise) action passer à l’action (par exemple, sauter le déjeuner)

ne représente pas non plus une relation de cause à effet, l’état de l’organisme dans lequel ces pensées et ces comportements se produisent n’est pas sain et l’état du système semble être modifiable en intervenant dans les processus de pensée eux-mêmes: par exemple, se demander d’où vient le sentiment de frénésie, défier ses prémisses, etc. Il se peut que si les pensées et les actions sont provoquées par un traitement sous-jacent, alors changer de pensée nécessite un nouveau processus sous-jacent pouvant entraîner des actions différentes. . Ainsi, je pense que nous pouvons défendre l’importance de l’intervention cognitive indépendamment de toute affirmation philosophique forte sur la causalité mentale.

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