J'ai écrit deux blogs précédents qui plaident fortement contre une suggestion DSM5 qui rendrait beaucoup plus facile de diagnostiquer le trouble dépressif majeur chez ceux qui sont en deuil après la perte d'un être cher. Drs. Ronald Pies et Sidney Zisook ont fourni deux réfutations extrêmement bien motivées – rassemblant toutes les meilleures raisons pour supprimer l'exclusion de deuil pour le trouble dépressif majeur (MDD) (voir leur réponse détaillée à mon précédent blog et leurs commentaires sur le site Psychiatric Times). Mais il reste un certain nombre d'arguments contraires qui, selon moi, sont suffisamment convaincants pour disqualifier clairement cette suggestion pour DSM5.
Drs Pies et Zisook conviennent que l'exigence de DSM de seulement 2 semaines pour la durée d'un épisode dépressif majeur est trop courte. Ils préféreraient qu'il soit étendu à
3-4 semaines pour aider à éviter le problème de surdiagnostic. Je suis tout à fait d'accord que le fait d'exiger 4 semaines a beaucoup de sens pour toutes les dépressions plus douces. Le seuil de deux semaines est particulièrement problématique chez les personnes endeuillées – le seul moyen de diagnostiquer le TDM pendant un deuil serait que les symptômes soient d'intensité modérée à sévère ou qu'ils durent au moins un mois ou qu'ils soient récurrents.
Mais les Drs P et Z admettent également que leur modification désirée pour allonger la durée du MDD ne se produira pas dans DSM5. Lorsque nous mettons ces deux points ensemble (c.-à-d. Le besoin d'une exigence de durée de CDEM plus longue et que cela ne sera pas inclus dans le DSM5), les Drs. P et Z doivent admettre que (même selon leurs propres critères), l'élimination de l'exclusion du deuil en présence de l'exigence de durée trop courte de deux semaines entraînera nécessairement un surdiagnostic. Nous ne pouvons pas attendre qu'un futur DSM corrige le fait qu'il est déjà trop facile d'obtenir un diagnostic de TDM et que le changement suggéré dans l'exclusion du deuil aggraverait encore ce grave problème.
Un surdiagnostic serait-il un gros problème? Les Dr P et Z prédisent sur la base d'une étude que le diagnostic de TDM ne sera pas très souvent diagnostiqué chez les personnes endeuillées. Basé sur mon expérience DSM IV, je suis beaucoup plus concerné. Nos essais sur le terrain prudents sur les changements suggérés DSM4 pour le trouble déficitaire de l'attention et l'autisme ont montré de manière convaincante que ni l'un ni l'autre n'augmenterait de manière dramatique les taux de prévalence – mais les «épidémies» des deux suivirent rapidement. Certes, il est impossible de prédire, avec précision, l'impact des changements suggérés sur le diagnostic de TDM chez les personnes endeuillées, mais une grande prudence s'impose, d'autant plus que le deuil devient une nouvelle cible invitante pour la commercialisation des médicaments.
Quelles sont les implications pour le traitement? Les Dr P et Z suggèrent que le surdiagnostic ne causerait pas de gros problèmes. Leurs plans de traitement initiaux pour la plupart des plaignants «TDM» nouvellement diagnostiqués n'incluraient généralement pas de médicaments et il serait utile que ces personnes soient prises en charge par le système de santé mentale. C'est problématique de deux façons. Premièrement, il serait naïf d'extrapoler de leur pratique d'experts à ce qui se passera dans la vie réelle. En tant qu'experts mondiaux du deuil, les Drs P et Z nous donnent entière confiance pour faire le diagnostic et le traitement dans n'importe quel système de diagnostic. Cependant, le cadre pour diagnostiquer et traiter le TDM chez les personnes endeuillées sera souvent un rendez-vous de sept minutes avec un médecin de soins primaires qui n'est pas un expert en deuil. La thérapie cognitive n'est pas largement disponible et n'a pas de support promotionnel – les médicaments sont facilement disponibles et très commercialisés. Il s'ensuit, comme le jour suit la nuit, que dans le monde réel la plupart de ceux qui sont mal diagnostiqués recevront des médicaments inutiles, et peut-être pas une thérapie cognitive utile.
Il y a ensuite l'analyse coûts-avantages de l'inscription des plaignants dans le système de santé mentale. C'est sans aucun doute une bonne idée pour ceux qui ont des symptômes graves ou risqués. Mais je pense que c'est sans aucun doute une mauvaise idée pour la grande majorité des plaignants qui éprouvent 2 semaines de symptômes dépressifs légers qui sont parfaitement compatibles avec le chagrin normal. Méditer leur réaction et la traiter avec des médicaments réduit la dignité de la vie perdue et du cœur brisé. La plupart de ces personnes se rétabliront très bien sans ingérence médicale et devraient avoir leurs sentiments respectés et normalisés.
Bien sûr, il y a des plaignants qui ont des symptômes plus graves ou durables qui nécessitent des soins médicaux. Mais les Dr P et Z essayent de résoudre ce qui me semble être un problème pour gérer cette situation plus urgente. Le DSM IV comprend déjà une disposition permettant le diagnostic du TDM pendant la période de deuil, lorsque les symptômes sont suffisamment graves pour justifier un diagnostic et un traitement immédiats. Le critère E de la définition du DSM IV encourage le diagnostic de TDM dans les 2 mois si le deuil est «caractérisé par une déficience fonctionnelle marquée, une préoccupation morbide d'inutilité, des idées suicidaires, des symptômes psychotiques ou un retard psychomoteur». sur les personnes disparues qui ont vraiment besoin d'un traitement immédiat pour leurs symptômes graves et risqués. En même temps, il protège contre le risque de surdiagnostic du TDM chez la personne moyenne qui présente les symptômes dépressifs modérés prévisibles moyens du chagrin normal. Si les Drs P et Z préfèrent changer ou ajouter des symptômes à cette liste (peut-être certains de ceux qui ont été décrits pour la mélancolie ou pour un deuil compliqué), ce serait beaucoup plus sûr que d'ouvrir les vannes comme ils l'ont suggéré.
Les Drs P et Z espèrent que tout problème créé par leurs critères suggérés et assouplis peut être traité par l'éducation. Ceci aussi est naïf. Dans le monde réel, la majeure partie de «l'éducation» sur le deuil sera financée par des compagnies pharmaceutiques.
Donc, en résumé, je crois que Dr Pies et Zisook tentent de résoudre un problème (la nécessité de diagnostiquer les endeuillés sévèrement déprimés, ce qui est déjà autorisé dans le DSM IV) avec une suggestion qui créera son propre ensemble de problèmes sérieux et nouveaux avec un surdiagnostic.
Une dernière remarque: Je crois que ce type de débat sur les risques et les avantages devrait éclairer tous les changements suggérés pour DSM5. Jusqu'à présent, le groupe de travail du DSM5 a refusé de s'engager dans cette voie et nous devrions remercier les Drs Pies et Zisook d'avoir relevé le gant et présenté leurs arguments avec tant de talent.
