DSM-5 et négligence et abus envers les enfants
Les situations cliniques que les pédopsychiatres rencontrent trop souvent dans les centres-villes sont des cas tels que ce cas composite d'un jeune enfant d'âge scolaire né d'une mère toxicomane et vivant avec elle pendant les premiers mois de la vie. Les besoins physiques et psychologiques de l'enfant sont négligés par la mère toxicomane. Le père n'est pas connu. L'enfant ne parvient pas à se développer physiquement et est placé dans une série de foyers d'accueil au cours des prochaines années où ses besoins psychologiques pour la stabilité, l'affection et la stimulation adaptée à l'âge ne sont pas satisfaits. Bien que l'enfant prenne de la force physiquement, l'enfant développe des problèmes de comportement difficiles à gérer. L'enfant est hyperactif, provocateur et retardé dans ses compétences linguistiques et sociales. À quatre ans, l'enfant est agressé sexuellement par un adulte dans l'un des foyers d'accueil. Finalement, l'enfant est adopté et la mère adoptive amène l'enfant de sept ans dans une clinique de santé mentale pour l'aider à gérer les problèmes de comportement de l'enfant, les difficultés d'apprentissage et les symptômes de la dépression.
Quel est le diagnostic de l'enfant? Bien que l'enfant puisse répondre aux critères du diagnostic de TDAH, de trouble oppositionnel avec provocation et de dépression, la difficulté la plus importante de l'enfant est son passé de négligence et d'abus qui a eu lieu sous sa forme. L'histoire de l'enfant est le problème. Où pouvez-vous trouver un tel diagnostic dans DSM-IV ou DSM-5?
La condition peut être trouvée à la fin de la longue section sur les critères de diagnostic dans DSM-5. À la page 715, il y a une brève section intitulée «Autres conditions qui peuvent être au centre de l'attention clinique». Ces affections affectent simplement les troubles mentaux; ils ne sont pas eux-mêmes des troubles mentaux et, selon le DSM-5, ils ne peuvent pas être traités comme des troubles mentaux. Dans le système de codage DSM-5, ils reçoivent une désignation «code V» et sont en général non remboursables par les compagnies d'assurance.
Les conditions de cette section comprennent l'abus physique d'enfant, l'abus sexuel d'enfant, les problèmes relationnels parent-enfant, l'enfant affecté par la détresse parentale, l'abus psychologique d'enfant, la violence conjugale et d'autres. Ces conditions englobent une grande partie des difficultés que le personnel de santé mentale des enfants tente de résoudre. Les problèmes eux-mêmes sont relativement négligés dans le système DSM-5.
Que le DSM-5 ne les considère pas comme des troubles mentaux peut refléter en partie la définition des troubles mentaux du DSM-5. En général, DSM-5 réserve la maladie mentale pour les troubles au sein d'un individu. Le système permet une certaine influence du monde extérieur comme le trouble d'adaptation et le trouble de stress post-traumatique. Les problèmes entre les personnes sont plus difficiles à gérer pour le système DSM-5 car il est conçu pour le diagnostic des individus.
Teicher et Samson ont passé en revue la littérature psychiatrique sur les abus physiques, les abus sexuels, la négligence et l'abus psychologique sur les diagnostics de troubles anxieux, de dépression et de troubles de la toxicomanie chez les enfants et les adultes, dans le numéro d'octobre 2013 du American Journal of Psychiatry . (http://ajp.psychiatryonline.org/article.aspx?articleID=1733358).
Les enfants qui ont été abusés ou négligés ont les formes les plus sévères des troubles étudiés. Ceux qui avaient des troubles psychiatriques et qui avaient été maltraités avaient des changements mesurables dans leur cerveau alors que ceux avec des troubles, mais pas d'antécédents de violence n'avaient pas de changements dans le cerveau. Ceux qui ont des antécédents d'abus et un trouble psychiatrique ont souvent répondu à des traitements différents de ceux sans antécédents de violence.
Certains des résultats concernant la dépression avec ou sans antécédents d'abus seront décrits pour illustrer l'importance clinique d'antécédents d'abus. Selon Teicher et Samson, ceux qui étaient déprimés avec une histoire d'abus avaient des changements dans leurs cerveaux qui ne se trouvaient pas chez ceux qui étaient déprimés sans antécédents d'abus. Les personnes déprimées ayant des antécédents de violence présentaient une dépression plus grave, une dépression plus précoce, étaient plus suicidaires et répondaient différemment au traitement que les personnes déprimées, mais sans antécédents de violence. Ceux qui étaient déprimés avec des antécédents d'abus ont répondu moins bien aux traitements antidépresseurs que ceux qui étaient déprimés sans antécédents de violence. Ceux qui étaient déprimés avec des antécédents de violence répondaient mieux au traitement psychologique de la dépression (TCC) que ceux qui étaient déprimés sans antécédents de violence. Selon Teicher et Samson, les antécédents d'abus semblaient essentiels pour prédire la réponse de la dépression au traitement.
La maltraitance et la négligence des enfants ont été comprises pendant des décennies comme des causes étiologiques majeures d'un comportement aberrant. Il est surprenant que ces phénomènes bien décrits soient enterrés dans le dos du DSM-IV et du DSM-5. Basé sur le soutien scientifique pour leur importance dans le développement et le traitement de la psychopathologie infantile, l'élévation du statut de ces codes V encouragerait une attention clinique et des recherches supplémentaires.
Copyright Stuart L. Kaplan, MD, 2014
Stuart L. Kaplan, MD, est l'auteur de Votre enfant n'a pas de trouble bipolaire: Comment la mauvaise science et de bonnes relations publiques ont créé le diagnostic .