La psychiatrie diagnostique-t-elle réellement?

Bienvenue à Childhood Made Crazy, une série d'interviews qui jette un regard critique sur le modèle actuel des «troubles mentaux de l'enfance». Cette série comprend des entrevues avec des praticiens, des parents et d'autres défenseurs des enfants, ainsi que des articles portant sur des questions fondamentales dans le domaine de la santé mentale. Visitez la page suivante pour en savoir plus sur la série, pour voir les interviews à venir et pour en apprendre davantage sur les sujets en discussion:

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Sami Timimi est psychiatre consultant en pédopsychiatrie et directeur de l'éducation médicale à la Lincolnshire Partnership Foundation, NHS Trust, et professeur invité de psychiatrie infantile et d'amélioration de la santé mentale à la faculté de santé et de sciences sociales de l'Université Lincoln. Il est l'auteur de Naughty Boys: Comportement anti-social, TDAH et le rôle de la culture, Introduction directe à la santé mentale des enfants et Mythe de l'autisme: la médicalisation de la compétence sociale et émotionnelle des hommes et des garçons.

EM: Comment suggérez-vous qu'un parent pense qu'on lui dise que son enfant répond aux critères d'un trouble mental ou d'un diagnostic de maladie mentale?

ST: Il est essentiel de comprendre qu'en psychiatrie, il n'existe pas de «diagnostic». Le diagnostic en médecine fait référence au processus de compréhension de la relation entre les symptômes d'une personne et les processus pathologiques sous-jacents. Le diagnostic est un processus technique dans lequel un médecin identifie une cause possible ou les causes des plaintes d'un patient. Faire le bon diagnostic en médecine est essentiel pour choisir le bon traitement.

En psychiatrie, nous avons un certain nombre de systèmes de classification des plaintes des gens, mais nous n'avons pas de diagnostic. Les classifications que nous utilisons sont descriptives (elles décrivent les problèmes du patient) mais pas diagnostiques (elles ne nous disent rien sur les causes possibles de ces problèmes) et donc ne facilitent pas la prise de décision pour le traitement et peuvent conduire à des résultats moins bons si les classifications sont utilisées si elles sont diagnostiques.

Considérez la comparaison suivante. Si, par exemple, je devais poser la question «qu'est-ce que le trouble déficitaire de l'attention avec hyperactivité (TDAH)?», Dans notre état actuel des connaissances, il n'est pas possible de répondre à cette question par référence à une anomalie biologique connue. Au lieu de cela, je devrai fournir une description, en d'autres termes le TDAH est la présence d'hyperactivité, d'impulsivité et de manque d'attention (plus quelques qualificatifs supplémentaires tels que l'âge d'apparition).

Comparez cela à la question «qu'est-ce que le diabète?» Si je répondais à cette question de la même manière que j'ai répondu à la question sur le TDAH, en décrivant simplement des symptômes comme uriner fréquemment, soif et fatigue. des problèmes profonds en tant que médecin, car il y a beaucoup d'autres conditions qui peuvent présenter initialement avec une image similaire et en effet le diabète lui-même peut ne pas présenter ces symptômes d'une manière reconnaissable.

Pour répondre à la question «qu'est-ce que le diabète?», Je dois me référer à la cause biologique des anomalies du métabolisme du sucre. Ma tâche est alors de réaliser des tests biologiques (comme l'analyse du sang et / ou de l'urine pour les niveaux de glucose) qui me fournissent des données empiriques indépendantes de mon opinion subjective pour soutenir (ou non) mon hypothèse sur les causes possibles de le comportement du patient. Dans cette situation, mon diagnostic explique les comportements / symptômes décrits et est essentiel pour choisir le bon traitement.

En psychiatrie, ce que l'on appelle le «diagnostic» ne peut que décrire mais ne peut pas expliquer. Cela peut être illustré davantage en considérant ce qui se passe si nous essayons d'utiliser un diagnostic psychiatrique pour expliquer. Si, par exemple, on me demandait pourquoi un enfant en particulier ne peut pas se concentrer, est hyperactif et montre de l'impulsivité et que je devais répondre que c'est parce qu'il souffre de TDAH, une question légitime à se poser est: «Comment sais-tu que c'est parce que ils ont le TDAH? "La seule réponse que je peux donner est que je sais que c'est le TDAH parce que l'enfant présente une hyperactivité, une impulsivité et une mauvaise attention. Ainsi, nous nous retrouvons avec un argument circulaire où les comportements sont causés par les comportements. C'est un peu comme dire que mon mal de tête est causé par une douleur dans la tête.

Il est non seulement essentiel de comprendre qu'il n'existe pas de diagnostic en psychiatrie, mais il est également important de comprendre le problème de la «fiabilité» dans la classification psychiatrique. La «fiabilité» renvoie à la probabilité que différents médecins voyant la même personne avec la même description de leurs problèmes parviennent à la même conclusion quant à leur diagnostic / classification.

La fiabilité en ce qui concerne les «diagnostics» psychiatriques est très faible. Cela signifie que la classification que vous obtenez a souvent plus à voir avec qui vous voyez, dans quel pays vous êtes, qui les a formés et ainsi de suite, que ce que sont les problèmes réels signalés. En conséquence, il existe de grandes variations au sein des pays et entre les pays dans les chiffres étant «diagnostiqués» avec des étiquettes comme le TDAH, l'autisme et la dépression. En outre, un «diagnostic» donné en psychiatrie n'est souvent pas supprimé, mais si les problèmes persistent, de nouveaux sont ajoutés, il n'est donc pas rare pour ceux qui fréquentent les services de santé mentale de «collecter» plusieurs «diagnostics».

Bref, en psychiatrie, nous avons un système de classification et non de diagnostic. Les classifications peuvent être utiles (par exemple pour valider la souffrance ou accéder aux ressources) mais elles ne peuvent pas être utilisées pour expliquer les comportements et les expériences et ne peuvent donc pas aider à trouver l'approche ou le traitement qui s'avérera le plus utile. Comme les classifications psychiatriques ont une fiabilité médiocre, les diagnostics que vous recevez ont plus à voir avec le médecin que le problème que vous avez et si vos problèmes persistent vous devenez vulnérable à recevoir plus de «diagnostics» avec toutes les conséquences que cela peut entraîner.

EM: Comment suggérez-vous qu'un parent pense à être informé que son enfant devrait prendre un ou plusieurs médicaments psychiatriques pour son trouble mental ou sa maladie mentale?

ST: Comme expliqué ci-dessus, un diagnostic psychiatrique vous en dira plus sur les croyances du médecin qui diagnostique que la nature des problèmes que vous ou votre enfant éprouvez. De mon point de vue à la fois en tant que parent et en tant que professionnel ayant une connaissance approfondie de la littérature sur l'utilisation des médicaments psychiatriques chez les moins de 18 ans, je n'accepterais jamais qu'un de mes enfants prenne des médicaments psychiatriques par exemple, expérimenter des voix lui disant de se tuer) et seulement pendant une période de temps limitée jusqu'à ce que d'autres interventions puissent aider.

La recherche est assez claire à mon avis – il y a très peu de preuves que toute forme de médicament psychiatrique utilisé à long terme mène à des résultats positifs durables et beaucoup de preuves qu'ils peuvent entraîner des dommages considérables. Certaines données probantes utilisées judicieusement à court terme (quelques jours, semaines ou mois) peuvent être bénéfiques. Il n'y a aucune preuve crédible que les diagnostics que nous utilisons sont le résultat d'anomalies biologiques comme un «déséquilibre chimique» – aucun n'a été trouvé et il n'y a donc pas de tests biologiques pour détecter ces anomalies avant que les médiations psychiatriques soient données (contrairement à la plupart des autres médicaments).

Cependant, en tant que psychiatre traitant de familles et de jeunes en difficulté et inquiets, je suis également conscient que beaucoup de gens sont naturellement désireux d'essayer des approches pharmacologiques lorsqu'ils pensent (objectivement ou non) qu'ils ont essayé tout ce qu'ils peuvent ou peut-être avoir entendu parler d'autres personnes pour qui ils croient avoir réussi. Pour eux, j'ai le conseil suivant:

Premièrement, normalisez votre vision de la souffrance. La culture occidentale, peut-être en raison des progrès dans les soins de santé, la gestion de la douleur, la régulation de la température de nos bâtiments et ainsi de suite, a beaucoup plus d'intolérance à la souffrance mentale que beaucoup d'autres cultures. Nous considérons maintenant que grandir en tant que processus chargé de risques et sommes plus susceptibles que jamais de sentir qu'il a besoin d'experts, comme moi, pour «savoir» ce dont les enfants ont besoin pour grandir en bonne santé mentale.

Au cours des dernières décennies, notre confiance en ceux qui avaient les meilleures connaissances sur la façon d'aider les enfants à grandir est passée de nos propres parents, grands-parents et communautés à des professionnels. En conséquence, les épreuves et les tribulations de la croissance ont été de plus en plus «médicalisées» et transformées en «troubles» qui sont parfois «traités» avec des médicaments qui ont reçu des noms comme «antidépresseur» pour donner l'illusion marketing qu'ils ont propriétés spécifiques qui traitent une maladie.

J'encourage tous ceux qui s'occupent des enfants à se concentrer moins sur leurs vulnérabilités et plus à célébrer et reconnaître leurs forces, leurs talents, leurs compétences (quels qu'ils soient) et à résister à l'idée qu'il y a quelque chose de mentalement «défectueux» ou «désordonné» au sujet de leur enfant qui les distingue du reste d'entre nous.

Deuxièmement, si nous souhaitons emprunter la voie de l'essai d'un médicament psychiatrique, alors je suggère que la meilleure façon de les voir est de placer des placebos améliorés qui fonctionnent principalement comme des «facilitateurs». La réponse au placebo pour les médicaments psychiatriques est plus élevée que pour toute autre classe de médicaments et est la principale base de toute efficacité. Afin d'exploiter cela, je suggère de définir quelques cibles simples à travailler avant de commencer le traitement. Réfléchissez aux changements que vous aimeriez voir si le médicament fonctionne et définissez un objectif réalisable après le début du traitement.

Par exemple, si vous vous êtes retiré de vos amis en raison de ce que vous ressentez, vous pouvez vous fixer comme objectif de contacter un ami pendant la semaine qui suit le début du traitement. Pour les stimulants, cela peut être un peu différent car ce sont souvent les adultes (les parents et les enseignants en général) qui sont plus désireux d'obtenir des changements que les jeunes eux-mêmes. Les stimulants ont tendance à restreindre votre champ d'action et à vous rendre plus absorbé par la tâche que vous accomplissez. Si cela améliore le comportement d'un enfant du point de vue de l'adulte, alors utilisez-le comme une opportunité pour le féliciter et lui donner une expérience différente de la façon dont les adultes autour d'eux y réagissent.

Tant que vous pouvez garder une attitude positive, il est probable que l'enfant change d'identité et d'attitude (mais pas nécessairement dans l'exubérance de son comportement). Une métaphore utile ici est que le médicament fonctionnera de la même manière que le plâtre de Paris pour un bras cassé. Le plâtre de Paris n'a aucun effet curatif direct sur l'os cassé, mais crée plutôt un contexte dans lequel la guérison a lieu – il agit ainsi comme un «facilitateur». Une fois que son travail «habilitant» est fait, il n'est plus nécessaire.

Par conséquent, je crois que chaque fois qu'un médicament psychiatrique est utilisé avec une personne de moins de 18 ans, il doit être accompagné d'un plan clair pour le retrait du médicament, généralement après environ 6 mois si des changements réussis ont eu lieu, mais dans quelques semaines s'il y a eu pas de changement positif. En cas de retrait d'un médicament après 6 mois ou plus, il faut procéder à une diminution progressive sur une période de 2 à 3 mois ou plus, car tous les médicaments psychiatriques peuvent entraîner des symptômes de sevrage à l'arrêt.

EM: Qu'arrive-t-il si un parent reçoit actuellement un enfant qui reçoit un traitement pharmacologique pour un trouble mental? Comment doit-il surveiller le régime de traitement et / ou communiquer avec les professionnels de la santé mentale impliqués?

ST: Gardez à l'esprit le conseil ci-dessus. Rappelez-vous qu'en psychiatrie, il n'existe pas de diagnostic et que les preuves d'un bénéfice à long terme de la prise de médicaments psychiatriques sont manquantes. Cependant, cela ne signifie pas que vous devriez arrêter tout médicament psychiatrique qu'ils ont été à long terme et en fait, il est très dangereux de le faire brusquement.

Si vous décidez que vous aimeriez sevrer votre enfant des médicaments psychiatriques qu'il a pris à long terme, alors je conseille de le faire lentement avec des réductions graduelles et de permettre aux choses de se stabiliser avant de les réduire à nouveau. Typiquement, cela signifierait réduire la dose une fois par mois en petites étapes. Par exemple, si quelqu'un prend le stimulant Ritalin avec un total de 40mg par jour pendant plusieurs années, comme vous pouvez les obtenir en doses de 5mg, réduisez la dose totale de 5mg tous les mois jusqu'à ce qu'elle soit complètement sevrée (par exemple, 35mg par jour mois, puis 30 mg par jour pendant un mois, etc.).

Il faudra donc environ 8 mois ou plus pour se sevrer. Si vous éprouvez un recul ou si vous voulez rester à une dose particulière pendant plus d'un mois, alors, à mon avis, c'est mieux que d'aller trop vite et de devoir revenir à la dose initiale. J'espère que votre médecin vous soutiendra, mais n'oubliez pas que de nombreux médecins ont été formés pour croire qu'ils traitent un déséquilibre chimique et que l'enfant devrait continuer à prendre des médicaments, alors vous devrez peut-être être poliment en désaccord avec cela. À moins que votre enfant ne reçoive une ordonnance de traitement obligatoire légalement, alors exercez vos droits pour décider ce qui est bon pour votre enfant et je crois que la plupart des médecins le respecteront et, espérons-le, fourniront la prescription appropriée.

Ma deuxième recommandation est de se concentrer moins sur les symptômes et plus sur le fonctionnement et ce que votre enfant veut changer dans sa vie. Les bons résultats en matière de soins de santé mentale reposent sur la pratique en collaboration – y compris les idées, les croyances, les rêves, les ambitions, etc. du patient. Concentrez-vous moins sur les comportements qui peuvent vous inquiéter et / ou vous irriter en tant que parent ou enseignant et davantage sur les changements et / ou les nouvelles compétences que votre enfant aimerait développer. Concentrez-vous moins sur l'idée médicalisée de gérer les «symptômes» comme si votre enfant recevait un traitement pour une maladie (elle ne l'est pas) et plus sur ce qui les aide à faire les changements et / ou développe les compétences qu'ils aimeraient atteindre.

Même si les médicaments à court ou à long terme en font partie, souvenez-vous que les médicaments ne prennent pas de décisions, ce sont les gens qui font cela, de sorte que tout changement positif doit toujours être salué comme la réussite de la personne qui l'a fait.

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