Lorsque la prédiction n’est pas une prévention

Mettre l’accent sur la population, pas l’individu.

Le mois dernier, nous avons noté qu’il fallait deux suicides de célébrités et un rapport apparemment choquant du CDC démontrant les taux de suicide croissants aux États-Unis pour que les professionnels, les médias et le public se concentrent enfin sur le suicide. Soudainement, les revues médicales, les journaux et les médias sociaux sont accablés par la nouvelle que nous avons une “épidémie de suicide” entre nos mains. Un programme de CNN produit par Anderson Cooper, dont le frère est mort par suicide, pourrait bien être l’un des meilleurs endroits pour voir comment les médias font face à l’annonce que le suicide est un problème terrible aux États-Unis.

Comme d’habitude, chaque fois que nous “découvrons” quelque chose qui a toujours été un problème grave, il y a une tendance à ignorer les faits importants de manière à nuire à notre désir d’améliorer la situation. Dans ce cas, nous craignons que l’accent mis dans les médias populaires sur la prédiction des personnes sujettes au suicide ne soit déplacé. Comme le préconise la communauté de la santé publique, la prévention du suicide au niveau de la population plutôt que la prévision individuelle devrait être notre objectif premier. Si cet objectif n’est pas adopté, nous prévoyons que les professionnels de la santé seront encore plus réticents à traiter les personnes à risque de suicide que ce n’est déjà le cas.

Tout le monde semble citer la statistique selon laquelle le suicide est la dixième cause de décès aux États-Unis, espérant que cela souligne son importance. Mais regardons un peu plus attentivement cette statistique. Les dix principales causes de décès en 2014 étaient les suivantes:

1. Maladie cardiaque, 23,4% de tous les décès
2. Cancer, 22,5%
3. Maladie respiratoire chronique basse (par exemple bronchite, emphysème, asthme), 5,6%
4. Accidents, 5,2 pour cent
5. AVC, 5,1%
6. Maladie d’Alzheimer, 3,6 pour cent
7. Diabète, 2,9%
8. Grippe et pneumonie, 2,1%
9. Maladie rénale, 1,8 pour cent
10. Suicide, 1,6%

En 2014, 614 348 personnes sont décédées de la première cause de décès, la maladie cardiaque, tandis que 42 773 sont mortes par suicide. Maintenant, nous sommes totalement d’accord sur le fait que chaque vie est précieuse et que 42 773 personnes sont un grand nombre. Notre point n’est pas que nous devrions considérer les décès par suicide comme négligeables, mais plutôt reconnaître que, pour des raisons épidémiologiques, de tels décès ne sont que rares, représentant seulement 1,6% des décès aux États-Unis. 5% du temps pour être un événement rare. Selon ce critère, le suicide, bien que tragique, est un événement rare.

C’est important parce que tout le monde semble soudain parler de prévention du suicide. Sur un large plan démographique, une approche de santé publique à la prévention du suicide a du sens. Mais poursuivre l’objectif de prédire et de prévenir chaque cas individuel de suicide éventuel au point de service est d’autant plus difficile que le suicide est un événement rare en premier lieu.

Deux hypothèses sont généralement avancées à propos du suicide: premièrement, nous pouvons prédire qui est à risque et deux autres, avec cette connaissance, nous pouvons empêcher les individus de se suicider avec un traitement. En ce qui concerne la prévision, il est vrai que nous connaissons certains facteurs qui augmentent le risque que quelqu’un tente de se suicider. Compte tenu de cette information et du fait que les personnes qui tentent de se suicider souffrent généralement de dépression, de schizophrénie ou de troubles liés aux substances, il est naturel que les professionnels de la santé mentale puissent prédire qui risque de se suicider et intervenir avec un traitement efficace pour empêcher que cela se produise en instituant un traitement efficace.

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En fait, la capacité de tout clinicien à prédire qui va tenter de se suicider est notoirement mauvaise. Comme l’a écrit le psychiatre Robert Simon en 2002, «les psychiatres ne peuvent pas prédire avec certitude quels patients se suicideront. Le suicide est un événement rare. Les tentatives de prédire le suicide produisent de nombreux résultats faussement positifs et faussement négatifs. “En d’autres termes, la plupart des personnes qui pourraient tenter de se suicider ne le font jamais; Seule une petite minorité de personnes, même parmi celles qui souffrent de maladies mentales, meurent réellement par suicide.

En ce qui concerne la prévention au niveau individuel, presque tous les experts s’accordent à dire que les soins de santé mentale aux États-Unis et dans le monde entier sont insuffisants. De nombreux patients souffrant d’une maladie psychiatrique n’ont pas accès à des soins psychiatriques fondés sur des preuves. Et compte tenu du fait que des études montrent que 90% des personnes qui se suicident souffrent de troubles mentaux au moment de leur décès, il est compréhensible que les personnes suicidées puissent être prévenues si elles sont traitées. Malheureusement, même si les taux de traitement de la dépression augmentent dans le monde développé – de plus en plus de personnes prennent des antidépresseurs plus que jamais – le taux de suicide continue d’augmenter. Cela ne signifie pas que les antidépresseurs ne fonctionnent pas – ils le font clairement chez les personnes souffrant de niveaux de dépression modérés à sévères. Plutôt, cela signifie que même pour les personnes qui reçoivent un traitement de santé mentale, certaines vont néanmoins se tuer. Un bon traitement de santé mentale peut prévenir de nombreux suicides, mais pas tous.

Le danger présenté par la façon dont ces deux hypothèses sont généralement formulées est qu’elles imposent carrément le fardeau de la prédiction et de la prévention des suicides aux psychiatres, aux psychologues et aux autres professionnels de la santé mentale qui traitent les patients individuellement. Un éditorial scientifique américain publié en avril 2018 indique qu’une fraction importante des personnes qui se suicident voient des professionnels de la santé mentale ou des médecins de soins primaires peu de temps avant leur décès. “Pourtant,” notent les éditeurs de Scientific American , “il n’existe pas de normes nationales imposant à ces travailleurs de savoir identifier les patients à haut risque de suicide ou les techniques qui les aident à survivre. Si tel était le cas, peut-être que certains de ces décès auraient pu être évités. »Les éditeurs de Scientific American appellent ensuite à une formation obligatoire sur l’évaluation et la prévention des risques de suicide pour tous les professionnels des soins de santé mentale et les médecins de premier recours.

La formation et les normes fondées sur des données probantes sont toutes de bonnes choses, et il est difficile de s’y opposer en matière de prévention du suicide. Mais l’éditorial implique que c’est le manque d’une telle expertise qui est responsable de la hausse des taux de suicide. Il n’y a absolument aucune preuve pour soutenir l’affirmation que c’est le cas. Et l’avancer comme cause du suicide peut avoir des conséquences imprévues.

Imaginez un cardiologue qui dit à un patient souffrant d’une maladie cardiaque grave qu’elle ne l’acceptera pas dans sa pratique, car il risque fortement de mourir d’une crise cardiaque. Ou un oncologue qui dit: «Le type de cancer que vous avez est potentiellement mortel et je ne prends pas de patients qui pourraient en mourir.» Cela semble bien sûr absurde. Nous savons que beaucoup de patients dont les cardiologues et les oncologues s’occupent vont mourir parce que les maladies qu’ils traitent sont des maladies graves qui tuent des personnes. Tant que les médecins dans ces spécialités font le meilleur travail possible dans le traitement de leurs patients, nous ne leur reprochons rien lorsque certains succombent.

Mais nous ne traitons pas la maladie mentale et le suicide de la même manière. Au lieu de reconnaître que la dépression, la schizophrénie et la toxicomanie sont des maladies potentiellement mortelles, nous tenons les psychiatres et les psychologues responsables des décès par suicide en espérant qu’ils fassent des prédictions précises. Cela conduit beaucoup à refuser de traiter des patients qui expriment des pensées ou des plans suicidaires. Comme le psychiatre H. Steven Moffic l’a récemment écrit: «Pour les psychiatres, le suicide d’un de nos patients est probablement l’événement le plus pénible de notre carrière.» Selon le journaliste Sulome Anderson, «de nombreux psychiatres refusent de traiter des patients suicidaires chroniques, non seulement de la stigmatisation qui l’entoure même dans leur profession, mais parce que le suicide est la cause numéro un des poursuites intentées contre les fournisseurs de traitements de santé mentale. Bien qu’il soit beaucoup plus difficile de prédire le suicide que les crises cardiaques, nous semblons penser que les psychiatres devraient pouvoir le faire et que leur incapacité à le faire est ce qui met les personnes en danger.

Ce problème s’étend à la recherche effectuée pour trouver de meilleurs traitements pour la maladie mentale. De nombreux essais cliniques portant sur de nouveaux antidépresseurs excluent spécifiquement les patients qui ont des idées suicidaires ou qui risquent de se suicider. Les sociétés pharmaceutiques qui parrainent ces études ne veulent pas le risque de responsabilité en cas de décès par suicide lors d’un essai d’un médicament expérimental. Cela signifie que nous n’avons pratiquement pas de données issues d’essais cliniques rigoureux visant à déterminer si et quels médicaments pourraient réduire le risque de suicide. Il a été démontré que seuls deux médicaments psychiatriques, le lithium et la clozapine, réduisaient le risque de suicide et que ni l’un ni l’autre n’était spécifiquement antidépresseur. Heureusement, cette situation peut changer, car la FDA a récemment proposé de nouvelles lignes directrices permettant d’inclure les patients suicidaires dans les essais cliniques sur les antidépresseurs. Mais le fait que les compagnies pharmaceutiques le feront même avec de nouvelles directives est incertain.

Certaines pistes de recherche prometteuses pourraient améliorer la prévision, mais elles ne sont pas prêtes pour une utilisation clinique et pourraient ne jamais l’être. Nous devons plutôt rassurer les professionnels des soins de santé mentale, car comme il leur est impossible de savoir qui va mourir par suicide, nous voulons qu’ils traitent les patients atteints de maladies psychiatriques au mieux de leurs capacités, peu importe le risque de suicide. sachant que certains de ces patients peuvent mourir tragiquement et inévitablement. La dépression, comme les maladies cardiaques et le cancer, est une maladie potentiellement mortelle et tous les décès ne peuvent être ni prédits ni prévenus.

Plutôt que d’imposer un fardeau aux cliniciens pour savoir qui pourrait tenter de se suicider, les experts dans le domaine de la prévention du suicide, comme ceux du CDC, mettent de plus en plus l’accent sur une approche de santé publique. Bien qu’il soit presque impossible de prévenir le suicide sur une base individuelle, nous pouvons réduire le taux de suicide en fonction de la population. Celles-ci comprennent la mise en place de barrières pour éviter de sauter de ponts et de grands immeubles, restreindre l’accès à des moyens mortels comme les armes à feu et les opioïdes et créer des programmes d’éducation en santé mentale dans nos écoles.

Le taux de suicide aux États-Unis augmente à un rythme alarmant, mais le suicide reste un événement rare. Nous devons faire très attention de ne pas faire fuir les psychiatres et les psychologues pour traiter les personnes atteintes d’une maladie mentale grave, car ils craignent qu’un patient meure. Nous devons plutôt leur assurer que la prédiction sur une base individuelle n’est pas une méthode de prévention du suicide fondée sur des données probantes. Il est beaucoup plus probable que les personnes qui souffrent ont accès à des soins de santé mentale de qualité, quel que soit leur risque de suicide.