Le DSM-5 a commis une erreur en se regroupant en une grande catégorie hétérogène («trouble de toxicomanie»), ce qui, dans le DSM IV, avait donné lieu à deux diagnostics très différents («toxicomanie» et «dépendance à la substance»).
Dans le DSM IV, l'abus de substances décrit une personne qui éprouve des problèmes récurrents mais intermittents à la suite de crises de plaisirs.
À l'opposé, DSM IV Substance Dependence décrit un mode d'utilisation continu et compulsif, souvent accompagné de tolérance et de retrait.
Les deux diagnostics du DSM IV ont des implications radicalement différentes pour la planification du traitement et pour le pronostic. Artificiellement les regrouper dans DSM-5 oblige le diagnostic inexact, perd l'information clinique critique, et stigmatise en tant que dépendants, personnes dont le problème de substance est souvent temporaire et influencé par des facteurs contextuels et de développement.
Un gamin de collège qui boit de temps en temps le week-end peut avoir de graves ennuis et nécessite souvent une intervention immédiate, mais est très différent de quelqu'un dont la vie tourne autour de la drogue et qui ne peut passer une journée sans eux. La majorité des toxicomanes sont dans une phase de dépassement, ne deviennent jamais intoxiqués dans un sens significatif de ce mot, et nécessitent une approche de traitement très différente de ceux qui sont vraiment toxicomanes. Et faire des abus avec les toxicomanes crée des stéréotypes fâcheux qui mettent en péril les futures perspectives conjugales et professionnelles, le statut légal et l'admissibilité à l'assurance.
Le groupe de travail sur le DSM-5 a justifié sa décision d'abandonner l'abus de substances sur des études suggérant qu'il n'y a pas de ligne de démarcation claire séparant l'abus de la dépendance. Les résultats de ces études ne sont certainement pas définitifs et leur interprétation a été faussée par un malentendu de base du DSM-5 sur la nature du diagnostic psychiatrique. Tous les troubles DSM se chevauchent avec d'autres troubles DSM et aussi fréquemment avec la normalité. Les frontières floues entre voisins proches sont omniprésentes et inhérentes à l'ensemble du système de diagnostic en psychiatrie et ne sont pas une excuse suffisante pour faire tomber des distinctions cliniquement valables. Il n'y avait aucun problème nécessitant une fixation ou une question de principe en jeu. Le changement était radical, crée des dommages évidents, et n'apporte aucun avantage apparent.
Que faire? Ma suggestion aux cliniciens est simplement d'ignorer le changement du DSM-5. Il est parfaitement approprié et cliniquement préférable de continuer à faire la distinction précieuse entre la toxicomanie et l'abus de substances. Dans ce qui suit, je vais expliquer pourquoi et indiquer à quel point il est approprié et facile de maintenir l'abus de substances dans les règles du système de codage de la CIM-10-CM.
Toxicomanie par rapport à la dépendance à la substance par rapport à l'usage normal
Il y a des cas qui chevauchent la limite entre la toxicomanie et la dépendance à la substance, mais beaucoup plus souvent, ils se distinguent facilement par une différence marquée dans le comportement, les besoins de traitement et le pronostic.
Contrairement à la toxicomanie, l'abus de substances est défini par son absence de tolérance, de sevrage ou d'utilisation compulsive. L'abuseur de substances typique entre dans des problèmes récurrents mais intermittents (souvent le week-end) en raison de crises épisodiques récréatives. Il traverse des périodes où il peut prendre ou quitter la substance, l'utiliser de manière contrôlée, ou s'abstenir complètement. Puis vient une frénésie avec un mauvais résultat, puis une autre période de paix, puis une autre frénésie, et ainsi de suite. L'étiquette Toxicomanie implique une intervention dirigée contre les conséquences néfastes des excès, la façon de les éviter et la substitution d'autres activités récréatives moins dangereuses.
L'étiquette Substance Dependence alerte le clinicien de l'importance, mais de la grande difficulté, de l'abstinence et du risque important de déclencher un retrait physiologique ou psychologique sévère, sauf s'il est effectué sous surveillance médicale étroite. Les services de traitement et de réadaptation devront être beaucoup plus intenses, continus et à long terme.
Il y a aussi une différence considérable dans le pronostic entre la toxicomanie et la dépendance à la substance – tandis que certains passent d'antécédents de toxicomanie à une dépendance plus tardive, la majorité ne sont pas et sont beaucoup plus susceptibles d'avoir une rémission précoce et permanente.
Le diagnostic différentiel de l'abus de substances doit également le distinguer de la consommation normale de substances récréatives. La toxicomanie est un trouble mental – une étiquette qui ne devrait pas être appliquée de façon désinvolte à toute personne qui vit un épisode occasionnel d'excès de substance. Un peu de beuveries ne fait pas un trouble mental ou alors presque tous d'entre nous seraient qualifiés comme souffrant de troubles mentaux à un moment donné dans nos vies. Binging est toujours mal conseillé, risqué et malheureux, mais n'indique pas de troubles mentaux à moins et jusqu'à ce qu'il devienne une partie d'un schéma répétitif qui provoque une détresse significative, une déficience et / ou des conséquences juridiques. La personne n'apprend pas de l'expérience douloureuse répétée que quelques boissons (ou sniffs ou pilules ou articulations) peuvent mener à une frénésie et qu'une frénésie peut, et a souvent, avoir des conséquences sérieuses (et parfois même catastrophiques).
Dans le DSM IV, la définition de la toxicomanie est «un schéma inadapté d'utilisation de substances se manifestant par des conséquences néfastes significatives» dans au moins un des quatre domaines différents de trouble: 1) conduire sous l'influence; 2) d'autres problèmes juridiques (p. Ex. Conduite désordonnée, agression, etc.); 3) rendement réduit au travail ou à l'école, et; 4) problèmes avec les relations interpersonnelles et la vie de famille.
Pronostic et risques
Pour certains, l'abus de substances est un mode de vie stablement instable – mais la plupart des gens l'abandonnent ou passent à la dépendance à la substance. Le seuil entre les deux est franchi lorsque la frénésie périodique se transforme en utilisation continue et la motivation passe d'une récréation agréable à avoir besoin de la substance sur une base régulière juste pour s'en sortir.
Les risques de toxicomanie ne doivent pas être manqués ou minimisés. Il peut s'agir de l'un des troubles les plus dangereux de toute la psychiatrie, entraînant parfois des accidents d'automobile et des accidents de la route; violer ou être violé; fusillades; combats; d'autres crimes; se faire virer pour avoir utilisé son travail; discorde conjugale; négligence de la responsabilité parentale; et / ou dépenser excessivement. La toxicomanie est peut-être l'indication la plus forte en psychiatrie pour l'identification précoce et l'intervention active, à la fois pour prévenir le risque de dépendance ultérieure à la substance et pour éviter les dommages catastrophiques pouvant résulter de toute frénésie donnée.
Comment coder l'abus de substances
Il s'avère qu'inclure l'abus de substances est beaucoup plus vrai au système de codage officiel que de le laisser tomber. Tous les codes de diagnostic officiels, utilisés aux États-Unis et dans le monde, sont fournis par la Classification internationale des maladies (CIM). Les codes DSM sont simplement un sous-ensemble dérivé des codes CIM. Les éditeurs de DSM choisissent simplement les codes ICD qui leur semblent le plus ressembler aux catégories qu'ils ont choisi d'inclure dans DSM. Il n'y a rien de sacré ou d'officiel concernant les choix du DSM-5 – je le sais parce que j'ai fait les choix pour le DSM-IV. Le système de codage de la CIM est officiel; les codes DSM ne sont que l'adaptation faillible d'un groupe.
Il est très important que le codage officiel de la CIM-10-CM ne respecte pas la décision du DSM-5 d'éliminer l'abus de substances. Au lieu de cela, la CIM-10-CM conserve la terminologie du DSM-IV et continue à fournir des codes distincts de toxicomanie et de dépendance à la substance pour chacune des principales classes de substances. Ainsi, le code d'abus d'alcool est F10.10; L'abus d'opioïde est F11.10; L'abus de cannabis est F12.10, etc. avec le 3ème caractère dans chaque cas indiquant la classe spécifique de la substance.
La position adoptée par le groupe de travail sur la CIM-11 en train de réviser les étiquettes et les codes qui seront utilisés dans la prochaine version du système de codage international est également révélatrice. Ils ont catégoriquement rejeté le changement du DSM-5 et continueront à séparer la toxicomanie de l'usage de substances nocives, ayant conclu que ces deux catégories distinctes sont nécessaires pour des raisons de santé publique et cliniques. L'erreur du DSM-5 le place donc en désaccord avec la CIM-10, la CIM-11, les précédents DSM et une pratique clinique bien établie.
Les cliniciens demeurent plus fidèles à la réalité clinique et à la codification de la CIM lorsqu'ils ignorent la nouvelle formation de troubles liés à la consommation de substances du DSM-5 et continuent à distinguer l'abus de substances de la dépendance à une substance. DSM sont explicitement destinés à être utilisés uniquement comme des guides, pas vénéré comme des bibles. Les cliniciens sont libres d'ignorer DSM lorsqu'il commet des erreurs qui vont à l'encontre du bon sens clinique et du système de codage international.
Cet article a été publié à l'origine sur Pro Talk / Pro Corner de Recovery Brands
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