Débloquer l'inconscient: 30 ans plus tard

Sous l'incessant questionnement, M. Jones devient de plus en plus mal à l'aise. Il se dresse menaçant sur sa chaise, comme sur le point de bondir. Puis il montre son ventre. «C'est juste ici … à l'intérieur.» Les questions continuent à venir, l'une après l'autre, et vous sentez que M. Jones est coincé dans un coin, de plus en plus proche de sa douleur. En visitant son père, il continue, il avait envie de le repousser. Il soupire.

"Vous soupirez", dit le thérapeute.

Soudain, M. Jones éclate en sanglots et baisse les yeux.

"Tu détournes le regard", dit le thérapeute.

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Enragé, M. Jones fusille le thérapeute; il sanglote ouvertement maintenant. En visitant son père, dit-il, il avait senti l'impulsion de le frapper, lui donner un coup de poing dans la tête, dans le temple, il l'aurait tué, lui aurait cassé le cou. Ses sanglots ont atteint une explosion d'angoisse.

«Vous décrivez le fait de tuer votre père», dit calmement le thérapeute.

Il y a une longue pause.

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"Je … j'ai beaucoup de terribles … sentiments terribles à propos de ça", dit l'homme. "Que j'ai le pouvoir de faire ça …"

La bande continue, montrant d'autres sessions de thérapie une fois par semaine sur la période d'environ un an. Chaque semaine, le thérapeute sonde, chaque semaine, M. Jones éclate de sentiments violents ou en colère. La rage, si palpable au début que l'homme semblait sur le point d'éclater de sa chaise et de l'écran, se lève semaine après semaine, jusqu'à ce que ce soit juste une ombre de son ancien moi: au-dessous, il y a un besoin intense et le désir pour la tendresse et la chaleur.

Au moment où nous voyons des bandes des dernières séances, y compris des bandes de l'homme qui se regarde en vidéo, se voyant un an plus tôt, d'énormes changements ont eu lieu. En comparaison de l'homme arrogant, méchant et méfiant des premières séances, M. Jones semble maintenant chaud, vulnérable, totalement humain. L'évolution est stupéfiante.

*

Ce texte vient de mon article de 1986 pour le magazine Science Digest , intitulé "High Speed ​​Shrinking", que je viens de sortir du ciel, pour ainsi dire – le trouvant enfoui dans le disque dur à semi-conducteurs de 500 Go de mon MacBook 2015 Air.

Cette bande vidéo a été montrée à une salle de conférence bondée à l'Hôtel Plaza, devant un public de plusieurs centaines de thérapeutes. Ces mots me ramènent au milieu des années 1980, à un moment vraiment révolutionnaire en psychiatrie. La thérapie dynamique à court terme (STDP) a été brève (bien que 40 séances ne soient pas très brèves selon les normes actuelles). C'était très conflictuel – Davanloo a continué à presser M. Jones jusqu'à ce qu'il explose, dans le but de faire des changements majeurs de personnalité en peu de temps. De façon choquante pour les thérapeutes de ce jour, toutes les séances ont été filmées pour être examinées par les superviseurs, et même par les patients eux-mêmes.

Adaptation surprenante des méthodes freudiennes par un zélote dogmatique, le psychiatre canadien d'origine iranienne Habib Davanloo, le PDTS a été le scandale de l'époque.

*

Si vous êtes un New Yorkais d'un certain âge, vous vous souvenez sans doute de l'article du New York Times de 1982 sur la psychothérapie dynamique à court terme ( STDP, Davanloo, 1980 ) du journaliste Dava Sobel. En opposant le STDP («la forme la plus agressive de la médecine psychique reposant sur les principes de Sigmund Freud») à la psychothérapie psychanalytique traditionnelle, Sobel notait: «Le thérapeute joue un rôle actif et conflictuel, au lieu de la position silencieuse et psychothérapeutes en traitement à long terme. "

En confrontant activement les résistances des patients, voire en les «harcelant», le thérapeute force le patient à s'attaquer immédiatement à ses problèmes de base, plutôt que d'attendre (souvent indéfiniment) jusqu'à ce qu'il soit «prêt» à travailler sérieusement.

L'article mettait en vedette le Dr Habib Davanloo, un professeur de psychiatrie controversé et charismatique de l'Université McGill qui avait développé le STDP. Il incluait un commentaire audacieux du psychiatre britannique David Malan affirmant que, alors que Freud avait découvert l'inconscient, «Davanloo a découvert comment l'utiliser thérapeutiquement».

En plus de ses techniques abrasives et in-your-face, et de ses enregistrements vidéo de routine, STDP a été remarquable pour un certain problème de marque: Seuls les thérapeutes formés par Davanloo lui-même – ou ses disciples – pouvaient effectuer STDP correctement; d'autres risquaient d'endommager le patient ou pire.

Bien que Sobel ait fourni diverses mises en garde et critiques, les lecteurs auraient pu facilement conclure que le STDP de Davanloo allait balayer la psychanalyse dans la poubelle de l'histoire. Après tout, pourquoi les patients seraient-ils prêts à supporter une thérapie indéfinie, potentiellement interminable, avec des objectifs souvent douteux et des résultats peu clairs? Et pourquoi les thérapeutes voudraient-ils continuer à voir les patients deux ou trois fois (ou plus) une fois par semaine alors qu'ils pourraient obtenir de meilleurs résultats en une fraction du temps?

*

Je suis sûr que je n'ai pas lu l'article de Times Magazine quand il est sorti en 1982. Peut-être que j'étais trop occupé avec ma résidence de deuxième année à la clinique Payne Whitney de l'hôpital de New York. Mes professeurs de psychiatrie se seraient certainement opposés au STDP à plusieurs niveaux: son objectif à court terme, l'enregistrement vidéo des séances envahissant la vie privée et les prétentions scandaleuses d'efficacité de Davanloo, pour n'en nommer que quelques-unes.

Peut-être, comme tant d'attaques contre la psychanalyse, a-t-il été jugé préférable de l'ignorer.

J'ai pris connaissance de l'article de Sobel seulement après mon arrivée au Beth Israel Medical Center au milieu des années 1980. Lorsque Davanloo a annoncé un événement de formation à New York en 1986, j'ai contacté mon rédacteur à Science Digest, pour voir si je pouvais le couvrir. Cela n'aurait pas pu arriver à un meilleur moment.

Même si j'avais quitté Payne Whitney Clinic (PWC), bastion de la psychiatrie psychanalytique, quelques années plus tôt, je n'avais pas complètement accepté de laisser derrière moi la psychanalyse. Après tout, j'avais choisi d'entrer en résidence au programme de formation psychanalytique ultime. J'avais en quelque sorte rêvé d'être un analyste. Mais ma crise de foi, qui a commencé presque immédiatement après mon arrivée à PWC de la faculté de médecine de Californie, était devenue complète à la troisième année de résidence.

Mon intérêt analytique avait commencé sur une note littéraire, en lisant Freud et Carl Jung au collège. Je n'avais aucune idée de l'aspect clinique, malgré une rotation à l'hôpital McLean de Harvard pendant ma 4e année de médecine, et encore moins une idée de ce que ce serait de travailler dans un établissement dirigé par des psychanalystes. Dès le premier jour, tout à PWC avait été impossible – un conflit irréconciliable de tempéraments. Du premier jour jusqu'au jour de mon départ, j'étais toujours en conflit avec les administrateurs et les superviseurs pour une chose ou une autre.

Mais la plus grande déception de tous était intellectuelle. J'ai trouvé si difficile de lire des auteurs psychanalytiques. Leurs papiers et leurs livres me paraissaient si mal écrits: vague, décousu, jargonnant, gazeux, manquant d'exemples vifs, sans rien pour accrocher votre chapeau. Pire, il me manquait un sens de la discrimination dans la lecture de leur travail: ce qui était bon, ce qui ne l'était pas. Avec des auteurs littéraires comme Saul Bellow, Flannery O'Connor ou Gunter Grass, j'ai vite compris qu'ils étaient géniaux ou non. Parmi les analystes, Bowlby et Winnicott semblaient excellents, Sullivan était OK mais inoffensif. Mais en lisant Adler, Klein, Kernberg, Mahler, Rank, Kohut, chacun avait quelques idées intéressantes, mais leurs paroles m'ennuyaient bientôt, mon esprit vagabondait. Était-ce un manque de sophistication et de discipline de ma part? Sans aucun doute. Mais c'était plus que ça: je pouvais être complètement influencé par l'argument de Kohut une semaine, par Kernberg le lendemain.

Mais qui avait raison? Comment pourriez-vous décider? Même si vous lisez dévotement, passionnément, ce que je ne pouvais pas, comment pourriez-vous dire? Vous ne pourriez pas non plus prouver l' un d'entre eux. La non-falsification de la psychanalyse – c'était le dernier tueur intellectuel. Y aurait-il une véritable science derrière tout cela?

*

À la fin de la résidence en psychiatrie, j'ai joué avec l'idée de l'entraînement analytique, que beaucoup de mes camarades de classe entraient.

Cela demandait quelque chose comme ça (les exigences de chaque institut étaient différentes): Plusieurs années d'analyse de formation (en commençant par un nouvel analyste, mon temps avec mon thérapeute de l'époque ne comptait pas), au moins trois fois par semaine pendant plus de 300 heures. Quatre ou cinq années de cours. Quatre cas de formation traités plusieurs fois par semaine pendant des années, chacun un minimum de 200 heures, gratuitement (les frais sont allés à l'Institut), plus au moins 50 heures de supervision pour chaque cas, pour lequel le candidat, bien sûr, a payé.

En tout, au moins quatre ou cinq années de formation additionnelles, au coût (en dollars des années 1980) de plus de 250 000 $, et alors? Après tout cela, pour habiter alors un bureau dans l'Upper East Side, pour soigner une poignée de patients? Et même ainsi, d'après ce que mes superviseurs m'ont dit, je devrais probablement avoir du mal à obtenir une pleine charge de «cas analytiques», étant donné la popularité décroissante de la psychanalyse à part entière au milieu des années 1980.

Mes amis et moi étions déjà dans ce que nous appelions «24e année». Je ne terminais pas «l'école» avant l'âge de 35 ans.

Alors que la résidence en psychiatrie touchait à sa fin, je me suis retrouvé à étudier les œuvres rassemblées de Freud – non pas le texte lui-même, mais sa présence physique, les 24 volumes de l'ouvrage complet de Sigmund Freud , édité par James Strachey. J'ai occupé plusieurs pieds d'étagère dans les bureaux de mes différents superviseurs, sans parler de mon analyste, le docteur Veltrin.

Les ont- ils tous lus?

Recouvertes de vestes bleu ciel ou ivoire pâle, dans certains bureaux, les livres étaient presque vierges, à peine lus. Dans les bureaux des autres surveillants, les jaquettes étaient déchirées et déchirées; et de temps en temps, on voyait des reliures entièrement nues, comme si les vestes de poussière avaient été vaporisées dans une passion de lire. Si vous les avez retirés de l'étagère, certains volumes, généralement les premiers, avaient des pages crasseuses à cause de la manipulation. Mais même lire Freud, le maître, n'était tolérable pour moi qu'à petites doses. Je ne pouvais pas imaginer aborder les œuvres complètes .

Parfois, je pouvais comprendre des critiques qui appelaient la psychanalyse un culte, ou qui se moquaient de toute l'entreprise d'analyses de formation, etc., en tant que guilde, même un grand projet de Ponzi. Qui a critiqué le domaine pour produire tant de théoriciens, et, après cent ans, aucune donnée sur les résultats. Il semblait valable de se plaindre que les psychanalystes de cette époque s'engageaient dans une mystification et une dissimulation délibérées. Je me demandais comment Freud, s'il était encore vivant et pouvait voir ce que la psychanalyse était devenue, réagirait. Mais tout en mettant de côté, j'ai senti que les analystes avaient quelque chose là-dedans, qu'il y avait effectivement quelque chose à la méthode. Mais je ne pouvais tout simplement pas avaler tout ça.

Je suis donc passé à d'autres choses: à la psychiatrie communautaire, à la psychopharmacologie, éventuellement à la recherche.

*

Trente ans plus tard, en essayant de reconstruire les expériences de cette époque, je recherche des souvenirs sur mon disque dur. Mon article de Science Digest de 1986, qui a précédé l'Internet, est introuvable en ligne, je n'ai pas pu trouver de copie papier parmi les boîtes de mon grenier, et au début, je n'ai pas trouvé le manuscrit sur mon ordinateur. ( Est-ce que je l'ai même écrit sur un ordinateur? ) Je continue de chercher, en regardant les vieux fichiers que j'avais jeté d'un disque dur à l'autre.

Finalement, je le trouve, intitulé BRIEFTX.WS. Plus précisément, je trouve plus de vingt copies éparpillées à travers différents dossiers, le résultat de multiples vidages de données, tous erronés "01-01-1980." Hélas, ils s'ouvrent au charabia. J'ai du mal à traduire WordStar 1986 en Word pour Mac 201X. C'est un processus archéologique – ou peut-être un processus psychanalytique. En utilisant des traducteurs de texte en ligne, je récupère finalement le texte de 1986, bien que écrit dans une police minuscule, avec d'innombrables espaces supplémentaires et des sauts de ligne étranges.

Il est intact mais déformé à l'extrême – comme une mémoire récupérée.

*

Et en relisant mon ancien article, en reconstituant mes vieux souvenirs, tout est mis en évidence. Il y avait une raison pour laquelle je devais trouver ce fichier de 1986.

Avec le DSM-III à l'époque – le nouveau Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux, troisième édition, qui standardise les diagnostics en psychiatrie, et souligne à la fois la banalité des maladies psychiatriques et la nécessité de trouver des traitements efficaces pour des dizaines de millions de personnes. , il était douloureusement clair qu'il n'y avait pas de temps pour les silences sans fin de la psychanalyse, pour un traitement en grande partie inabordable et douloureusement lent.

La question était donc de savoir s'il pouvait y avoir une place pour la psychanalyse dans la nouvelle ère du DSM-III .

Peut-être que le PDTS pourrait combler l'écart.

Peut-être qu'un traitement bref, incroyablement intense, basé sur des principes psychanalytiques, pourrait traiter efficacement les masses dans le besoin. À l'époque, STPD semblait être une possibilité, peut-être un dernier souffle, pour l'ensemble de l'entreprise psychanalytique.

Une fois que je redimensionne et que je reformate tout, mon excitation de 1986 se manifeste clairement: l'utilisation intelligente de «procès thérapeutiques» par Davanloo pour évaluer l'aptitude au traitement et les «défis de transfert» probants, l'approche de Davanloo consistant à systématiquement défier et épuiser les défenses. l'inconscient », comme il l'a dit ce jour-là.

Certaines choses semblent encore fraîches dans cet article de plus de 30 ans:

«Chaque séance est enregistrée sur bande vidéo, pour être revue plus tard par le thérapeute (et ses collègues), et parfois par le patient aussi»

Et:

"La caméra, ou le public invisible, devient un troisième personnage dans ce qui a traditionnellement été une transaction totalement privée, pour deux personnes."

De plus, il est remarquable de constater que la formation des thérapeutes du PDTS, même il y a 30 ans, comprend l'étude de bandes vidéo comme des danseurs de ballet ou des joueurs de la NFL. C'était totalement différent de la façon dont nous avons appris la thérapie:

«[Traditionnellement] la thérapie a traditionnellement été enseignée par procuration, par la lecture de volumes abstraits et souvent troubles de la théorie, et par la supervision du thérapeute en formation par un thérapeute senior basé sur des notes écrites prises après des séances de thérapie. Parmi les grands thérapeutes pionniers, Freud, Jung, Adler, Klein, etc., pratiquement aucun de leur travail n'a été préservé.

La caméra semblait être le meilleur moyen de sortir de cette confusion: "en utilisant la caméra [Davanloo] ouvre le trouble [ encore le mot trouble! ] demi-lumière de la salle de consultation à la clarté granité cinéma-vérité de la bande vidéo. L'échec et le succès sont uniquement visibles. Des résultats hautement vantés peuvent être testés par des méthodes expérimentales. "

De plus, "parce que le STDP de Davanloo est très testable (bref, relativement simple, standardisé et entièrement enregistré en vidéo), il est particulièrement adapté pour être testé expérimentalement contre d'autres formes de psychothérapie dans les programmes de recherche en psychothérapie. Et comme une thérapie «dynamique», une thérapie des sentiments, la comparaison naturelle serait contre les thérapies cognitives ou comportementales, qui ont également tendance à être bref, standardisé et relativement simple. "

*

Dans mon nouvel hôpital, Beth Israel Medical Center, une telle étude était en cours!

Nos thérapeutes avaient reçu la formation de Davanloo et comparaient le STDP à un type de thérapie cognitive. Il était également novateur d'une autre manière: apparemment être la première grande étude de psychothérapie à filmer toutes les séances de traitement. À l'époque, je n'y étais pas impliqué, bien que plus tard, j'ai été attiré. (Plutôt que le STDP, j'ai fini par travailler sur la psychothérapie de soutien, que notre groupe devait étudier comme traitement actif par rapport au STDP. )

Tout cela était très révolutionnaire, mais pas comme nous l'avions prévu à l'époque.

Pour faire une très courte histoire, les études de mon nouvel hôpital comparant le STDP à d'autres approches – nos courses de chevaux – publiées quelques années plus tard ne corroboraient pas les affirmations de Davanloo sur la supériorité de son approche.

La brève thérapie cognitive a fait aussi bien que STDP.

En fait, dans une analyse que j'ai moi-même publiée dans les années 1990, notre version de la thérapie de soutien était aussi bonne que, et dans certains domaines en fait quelque peu supérieure, au STDP. (Peu de temps après, notre groupe et Davanloo se sont séparés.) Nos thérapeutes du STDP ont-ils été insuffisamment formés, mal supervisés, y a-t-il eu d'autres lacunes dans l'application du traitement STDP comparativement à ce qui se faisait à Montréal? dont les techniques étaient difficiles à enseigner? Je ne sais toujours pas toute l'histoire.)

*

Mais le PDTS n'atteint jamais le gros lot.

Je ne sais pas encore entièrement pourquoi, mais j'ai quelques réflexions:

D'une part, son approche hautement conflictuelle exige que les thérapeutes aient un haut niveau de compétence. Aujourd'hui, il y a une plus grande demande de thérapies qui peuvent être délivrées par des thérapeutes moins bien formés, souvent avec seulement quelques années de formation professionnelle, et rapidement appris à partir du manuel de formation. Et les quarante à cinquante séances du STDP semblent maintenant être des thérapies à long terme . La plupart des thérapies brèves sont maintenant de l'ordre de 8 à 12 séances, souvent même moins. Ce n'est pas la façon dont le champ global bouge. La recherche en psychothérapie a aussi mûri: les études se concentrent désormais davantage sur les résultats du «processus» que sur les courses hippiques en tête à tête – les interactions détaillées moment par moment entre le thérapeute et le patient, tout en essayant de caractéristiques des patients qui peuvent le mieux faire avec des approches spécifiques.

Néanmoins, trente ans plus tard, le STDP demeure très vivant, bien qu'il s'agisse d'une thérapie de niche plutôt que d'un batteur mondial. Un professeur canadien, le Dr Allan Abbass, de l'Université Dalhousie à Halifax, au Canada, a fait d'innombrables études et examens. À l'heure actuelle, il existe suffisamment de recherches pour faire des méta-analyses, qui comprennent toutes les études pertinentes dans une analyse pour déterminer l'efficacité d'un traitement par rapport aux autres. Le STDP, maintenant rebaptisé «ISTDP» ou psychothérapie dynamique intensive à court terme, semble être le plus utile pour certains types de patients «hautement défen- dus» – les personnes ayant un style de personnalité rigide, qui n'ont pas répondu à des approches plus douces. L'ISTDP n'est plus longtemps seul en tant que thérapie d'inspiration freudienne: d'autres thérapies «basées sur le transfert» ont émergé au fil des années et sont activement étudiées. À ma connaissance, aucun n'est aussi intensément conflictuel que le PDTS.

Même le département de psychiatrie de Payne Whitney a fini par faire des études sur les résultats de la psychothérapie, y compris un traitement axé sur le transfert, une ramification plus douce que celle de Davanloo, mais néanmoins psychodynamique. Je suis à peu près sûr qu'ils ont filmé des sessions.

Et dans les grandes villes, des groupes de thérapeutes fournissent le STDP ou le ISTDP, mais sans doute sur une échelle beaucoup plus petite que ce que Davanloo aurait envisagé. D'autre part, la psychanalyse classique refuse de mourir: il y a encore des milliers de psychanalystes dans la pratique, bien qu'ils continuent à avoir de la difficulté à trouver suffisamment de patients prêts à s'allonger sur le canapé plusieurs fois par semaine.

*

Mon article a conclu, seulement légèrement haletant:

De plus, Davanloo se concentre sur le changement. Pour le meilleur ou pour le pire, les explorations de la psychanalyse, les profondeurs de la psyché humaine (qui a profondément affecté la société, l'art et la culture du 20ème siècle), l'élaboration de fantasmes, la tentative de rappeler les murmures du berceau céder la place aux cercles de psychothérapie pour mettre l'accent sur la recherche des clés du changement. Si le changement humain exige de déverrouiller la porte de l'inconscient (et certains théoriciens pensent que ce n'est pas le cas), alors le psychanalyste a traditionnellement attendu avec une patience surhumaine que la porte s'ouvre par elle-même. En revanche, Davanloo et ses partisans font de leur mieux pour forger une clé de squelette.

Spot on, si je le dis moi-même. Bien que je ne sois pas sûr que la clé du squelette a encore été trouvée.

*

En outre, il convient de souligner que la formation en résidence en psychothérapie implique désormais invariablement l'enregistrement vidéo, en particulier les cas de thérapie psychanalytique deux fois par semaine que mes résidents de Columbia Psychiatry traitent maintenant au New York Psychiatric Institute.

En utilisant des webcams perchées sur leurs moniteurs à écran plat, nos jeunes stagiaires en psychothérapie enregistrent numériquement chaque session et les transfèrent vers des lecteurs flash cryptés, qu'ils montrent ensuite aux superviseurs et aux camarades de classe pour examen. Ils et leurs patients complètent également des échelles d'évaluation, pour calculer le niveau de symptômes de dépression ou d'anxiété, avant et après le traitement afin de déterminer si le traitement a aidé.

Fait intéressant, les patients se plaignent parfois d'abord de l'appareil photo, mais ils oublient d'habitude très vite qu'il est là.

Après tout, tout ce que nous faisons aujourd'hui, partout où nous allons, les caméras nous enregistrent, ou nous enregistrons nous-mêmes.

Donc, au moins, le monde a rattrapé Davanloo.