Nouveau médicament Valbenazine approuvé par la FDA pour la dyskinésie tardive
Cette semaine, la valbenazine est devenue le premier médicament approuvé par la Food and Drug Administration (FDA) pour le traitement de la dyskinésie tardive. Aujourd'hui, Psych Unseen répond à quelques questions sur la signification de cette nouvelle.
Qu'est-ce que la dyskinésie tardive?
La «dyskinésie tardive» (TD) est un terme médical qui signifie littéralement «mouvements anormaux tardifs» et qui est spécifiquement utilisé pour décrire un trouble involontaire du mouvement causé par une exposition cumulative à des antipsychotiques et à d'autres médicaments connexes (y compris certains antidépresseurs et médicaments). traiter les nausées comme la prochlorpérazine (Compazine®) ou la métoclopramide (Reglan®)). La dyskinésie tardive représente un risque pour toute personne qui prend ce type de médicaments, à un taux allant jusqu'à 1 à 5% par année d'exposition.
Bien que le terme TD soit parfois utilisé génériquement pour tous les mouvements anormaux liés à la médecine, il est appliqué plus correctement ou plus précisément aux mouvements «choréiformes» qui sont définis par leur courte amplitude, irrégularité et saccades. Ces mouvements se produisent généralement sur la face inférieure avec des claquements de lèvres, des saillies de la langue ou des mouvements latéraux de la mâchoire, ainsi que dans les mains et les pieds avec des mouvements de «piano» ou de «grattage de guitare». des doigts.
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Dans la culture populaire, Michael J. Fox a représenté un personnage avec TD dans l'émission The Good Wife . Puisque les mouvements de TD peuvent ressembler aux mouvements associés aux médicaments pris pour la maladie de Parkinson, écrire le trouble dans son personnage a donné au spectacle une façon de rendre compte des propres mouvements de l'acteur.
Au mieux, la TD est en train de défigurer et de stigmatiser; au pire, il peut altérer la fonction motrice, la parole et même la respiration (bien que ce ne soit généralement pas la vie en danger). La dyskinésie tardive est mieux gérée par la prévention en minimisant l'exposition inutile aux médicaments antipsychotiques et en prescrivant les nouveaux antipsychotiques de «deuxième génération» qui semblent présenter un risque moindre par rapport aux médicaments plus anciens. Cependant, une fois qu'il se produit, il est souvent irréversible et il n'y a jamais eu un médicament spécifiquement approuvé par la FDA pour le traitement de la TD.
Qu'est-ce que la valbenazine?
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La valbenazine est un «inhibiteur vésiculaire de la monoamine transporteur 2 (VMAT2)» qui agit en diminuant la libération de dopamine «présynaptique» de sorte qu'il y a moins de dopamine dans l'espace entre les extrémités des neurones où ils communiquent entre eux. Puisque TD a été conceptualisé comme étant causé par une exposition prolongée aux antipsychotiques bloquant la transmission de la dopamine entre les neurones entraînant un état de supersensibilité dopaminergique, on pensait que les effets de la valbenazine sur la libération de dopamine pouvaient atténuer les effets de cette hypersensibilité. De plus, il est possible qu'en diminuant la sécrétion de dopamine, la valbenazine pourrait soulager les symptômes psychotiques, plus fréquents lorsqu'il y a trop de dopamine entre les neurones, par exemple lorsque quelqu'un utilise de la cocaïne ou de la méthamphétamine, ou lorsque des patients atteints de la maladie de Parkinson prendre de la dopamine comme médicament sous forme de L-dopa.
Valbenazine n'est pas le premier inhibiteur de VMAT2 à être approuvé par la FDA, c'est juste le premier inhibiteur de VMAT2 approuvé pour le traitement de TD. La tétrabénazine (dénomination commerciale Xenazine®) et la deutétrabénazine (dénomination commerciale Austedo®) sont deux autres inhibiteurs de VMAT2 déjà approuvés par la FDA pour la maladie de Huntington (une maladie génétique qui, comme la TD, comprend également des mouvements choréiformes). On prévoit que Deutetrabenazine sera également approuvé pour le traitement de la TD plus tard cette année. Pendant ce temps, alors que la valbenazine vient d'être approuvée par la FDA, elle n'a pas encore été publiée par la société qui la fabrique. Il est prévu que Neurocrine Biosciences libérera la valbenazine dans un proche avenir sous le nom commercial Igrezza®.
Que disent les données sur la valbenazine en tant que traitement de la dyskinésie tardive?
L'étude principale qui a abouti à l'approbation de la FDA de la valbenazine a été récemment publiée en ligne dans l' American Journal of Psychiatry . 2 L'étude était un essai de 6 semaines, en double aveugle, contrôlé par placebo avec deux doses différentes de valbenazine (40 mg / jour et 80 mg / jour) ajoutées au traitement existant avec d'autres médicaments psychiatriques. Les sujets de l'étude étaient composés de 225 adultes atteints de maladie mentale, mais des symptômes psychiatriques stables et un diagnostic de TD. Le résultat principal de l'étude était le score total sur l'échelle AIMS (Abnormal Involuntary Movement Scale), utilisée pour quantifier la gravité de la DT.
Au bout de 6 semaines, les sujets traités par la valbenazine 80 mg / jour ont significativement mieux que ceux traités avec le placebo en termes d'amélioration de leur score AIMS. En moyenne, les sujets recevant la plus forte dose de valbenazine se sont améliorés d'environ 3 points sur l'AIMS et environ 40% d'entre eux ont présenté une réduction d'au moins 50% du score AIMS.
Les effets secondaires étaient légers, la sédation et la sécheresse de la bouche étant les seuls effets indésirables survenant chez plus de 5% des sujets ayant reçu de la valbenazine. Une idéation suicidaire a été rapportée chez une petite minorité de sujets traités, mais elle était moins fréquente que chez les patients traités par placebo.
Le battage autour de la valbenazine est-il mérité?
Dans un essai clinique, la «signification statistique» est la référence standard pour déterminer si un nouveau traitement est préférable à l'absence de médicament (placebo). Dans cette étude, une signification statistique a été atteinte pour la dose plus élevée de valbenazine, mais l'amélioration moyenne de TD mesurée par l'AIMS était modeste à seulement 3 points, laissant ouverte la question de savoir si ce degré de changement est «cliniquement significatif» ou probable avoir un impact significatif sur les symptômes de TD.
Les auteurs de l'étude commentent cette question dans leur discussion, mais la signification clinique ne peut vraiment être obtenue qu'au niveau d'un individu, non basé sur des moyennes d'étude. Par exemple, le score AIMS moyen pour les sujets de l'étude était d'environ 10. Avec un score total sur l'AIMS pouvant aller de 0 à 28, une amélioration moyenne de 3 points pourrait avoir une signification clinique discutable et en effet, la plupart des patients dose de valbenazine seulement améliorée de 10-30% sur l'AIMS. Mais ces moyennes ne tiennent pas compte des réponses individuelles – comme mentionné, 40% des personnes traitées à la dose la plus élevée de valbenazine ont amélioré de 50% et certaines ont amélioré jusqu'à 60-90%. Ce genre de réponse est beaucoup plus susceptible d'être cliniquement significatif.
La tétrabénazine et la deutétrabénazine, les autres inhibiteurs de la VMAT2 approuvés par la FDA, comportent des «mises en garde» concernant la suicidalité et la dépression chez les patients atteints de la maladie de Huntington. L'effet de la valbenazine sur les symptômes psychiatriques a donc été étroitement surveillé. Comme on l'a déjà noté, la suicidabilité ne s'est pas produite plus fréquemment chez les sujets sous valbenazine que chez les patients sous placebo, et aucun patient n'a signalé de dépression en tant qu'effet secondaire. Les scores qui mesurent les changements d'humeur et les symptômes psychotiques ne se sont pas aggravés avec un traitement actif. Les données préliminaires de cet essai à court terme suggèrent donc que la valbenazine est relativement sûre pour les patients atteints de maladie mentale.
Est-ce que tous les patients atteints de dyskinésie tardive méritent un essai de la valbenazine?
Pour les psychiatres et autres cliniciens prescripteurs, la décision de commencer un nouveau médicament repose toujours sur une analyse des risques et des avantages potentiels. Bien que l'impact de la valbenazine sur la TD chez le patient moyen semble être modeste, les patients atteints d'une DT cliniquement significative méritent un essai de la valbenazine tant que les risques connus restent minimes. Si la supposition que la valbenazine pourrait avoir un effet salutaire sur les symptômes psychotiques se révèle être vraie, alors cela fournirait une justification supplémentaire pour essayer la valbenazine comme option de traitement supplémentaire pour les personnes atteintes de TD.
Au moment de décider s'il faut essayer un nouveau médicament, il est également important de considérer comment il se compare à d'autres options de traitement. Bien qu'aucun autre médicament n'ait jamais été approuvé par la FDA pour le traitement de la TD, certains se sont révélés prometteurs et certains sont couramment utilisés par le biais d'une prescription «hors AMM». Par exemple, la clozapine, médicament antipsychotique, semble efficace contre la DT et en particulier contre une variante appelée «dystonie tardive». En raison de ses effets secondaires graves et potentiellement mortels, la clozapine est seulement approuvée par la FDA pour les patients «réfractaires au traitement». schizophrénie qui n'ont pas répondu à d'autres médicaments antipsychotiques. Chez les patients atteints de schizophrénie réfractaire au traitement qui présentent des symptômes psychotiques persistants et troublants et qui souffrent également de DT, la clozapine devrait être considérée comme une option de traitement. Comment clozapine peut comparer à la valbenazine pour le traitement de la TD nécessite une étude directe "tête à tête".
La tétrabénazine et la deutétrabénazine sont d'autres inhibiteurs de la VMAT2 approuvés par la FDA pour la maladie de Huntington, mais contrairement à la valbenazine, ils ne sont pas approuvés pour TD et ont des avertissements «boîte noire» à prendre en compte.
Juste combien de patients atteints de TD devraient recevoir un essai de valbenazine est littéralement la «question à un million de dollars." Valbenazine n'a pas encore été publié, mais comme tout nouveau médicament, il sera probablement coûteux quand il s'agit de marché. La recommandation de la valbenazine pour un patient individuel est une décision relativement facile à prendre pour un clinicien, mais dans le cadre plus large des soins de santé, le coût financier d'un nouveau médicament doit être comparé à ses modestes avantages moyens. Bien que la prévalence de TD n'ait pas été bien quantifiée, le grand nombre de personnes aux États-Unis traitées avec des médicaments antipsychotiques pour une raison ou une autre suggère que le nombre de personnes atteintes de TD peut être mesuré par centaines de milliers (une étude rapporte taux d'autant que 1,8 pour 1000 individus 2 ). Cela signifie que le marché potentiel de la valénazine est considérable, surtout si certains cliniciens commencent à utiliser la valbenazine «non indiquée sur l'étiquette» non seulement pour le traitement de la TD, mais également pour la prévention. La taille potentielle du marché de la valbenazine est la raison pour laquelle un laboratoire pharmaceutique a pris la peine de développer le tout premier traitement approuvé par la FDA pour la TD, mais laisse ouverte la question de l'impact financier du démarrage d'un si grand nombre de patients. nouveau médicament. Les systèmes de santé, les compagnies d'assurance et les agences gouvernementales devront réfléchir à cela dans les mois à venir.
L'auteur ne signale aucun conflit d'intérêt lié au sujet de ce blogpost, y compris aucune affiliation avec Neurocrine Biosciences ou toute autre société pharmaceutique.
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