Au-delà de la prophylaxie et de la panacée

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Le vieillissement de la population et l'émergence de problèmes de santé mentale liés à l'âge continuent de défier les systèmes de santé modernes. Compte tenu de la culture du milieu hospitalier, comment une approche centrée sur le patient peut-elle être appliquée avec succès? Le delirium en est un bon exemple et sa gestion peut servir d'indice de la qualité des soins hospitaliers aigus chez les personnes âgées.

Le délire aussi connu sous le nom de confusion aiguë est ce qui se passe lorsque le cerveau / psyché est en train de mourir. L'étiologie du délire est complexe et reflète de multiples facteurs contributifs, par exemple une maladie aiguë, une polypharmacie et une déficience cognitive préexistante [1]. Il est omniprésent en milieu hospitalier avec une prévalence estimée à 20% chez les patients hospitalisés en général, alors que cette prévalence atteint plus de 50% de la population hospitalisée de plus de 65 ans, et peut ensuite atteindre 80% des patients hospitalisés. unité de soins intensifs et de soins palliatifs. Malheureusement, le délire est négligé dans les deux tiers des cas et donc sous-traité [1, 2]. Le délire a également un impact économique majeur sur les systèmes de soins de santé et on estime qu'il en coûte chaque année 152 milliards de dollars dans le système de santé américain [3]. Autrefois considéré comme un trouble transitoire et souvent autolimitant, la gestion du délire dépend du traitement des affluents pathologiques sous-jacents qui contribuent à l'expérience du cerveau mourant. Le délire persistant a été identifié chez environ 20% des patients délirants. Une telle persistance est marquée par des signes de délire (déficits d'attention et troubles moteurs) pendant trois et parfois six mois après le début de l'état délirant initial. C'est une différence marquée par rapport à la durée typique du délire qui dure de quelques heures à quelques semaines [4]. Il est également maintenant connu que le délire peut mener à de multiples issues défavorables, en incluant la durée augmentée de séjour, l'institutionnalisation, et la mortalité pendant l'admission et un an après la décharge [5]. Il n'est donc pas surprenant que le délire soit souvent très pénible pour les patients et les soignants.

Le délire a toujours été une construction nébuleuse en médecine et en sciences qui en constituent la base théorique. Les stratégies de traitement actuelles voient souvent le délire comme une entité discrète pouvant être traitée avec une panacée. Ce discours est dominé par le placement central des antipsychotiques comme élément clé de la gestion active du délire [1]. Cependant, les preuves de leur efficacité sont contradictoires et sous-développées [6-8]. Reconnaître le spectre de la panacée nous permet d'élargir les restrictions auto-imposées sur notre paradigme de traitement actuel.

En opposition au modèle panacée, il existe le modèle prophylactique. L'émergence de la psychiatrie de la vieillesse dans la Grande-Bretagne après la Seconde Guerre mondiale a été initiée par Felix Post qui a établi une tradition de diagnostic précis et a fourni des mesures prophylactiques pour les patients admis dans les hôpitaux aigus [9]. Entre 1988 et 1990 Inouye et al. développé la méthode d'évaluation de la confusion (CAM) en tant qu'outil d'évaluation qui améliorerait grandement la reconnaissance et l'identification du délire. Le succès de cette méthode est tel qu'il reste l'outil le plus largement utilisé dans la recherche sur le délire. Ceci est dû en partie à sa facilité d'utilisation et à sa validité robuste [10, 11]. Selon un article fondateur d'Inouye et al., [12], il y a eu le développement de programmes hospitaliers qui s'attaquent au délire au niveau des systèmes. Ce programme met l'accent sur le dépistage actif et la surveillance étroite de l'état cognitif et comportemental des patients. Sur le plan personnel, les facteurs de risque du délire sont améliorés grâce à une approche holistique de la prestation des soins, notamment l'hygiène du sommeil, la nutrition / hydratation, le soulagement de la douleur, l'exercice / mobilité et les stratégies de réorientation. Il a été démontré que toutes ces interventions ont un impact significatif sur la gestion du délire [13]. En substance, ils fournissent une stratégie fondée sur des preuves pour la fourniture de la dignité dans les soins du patient âgé. Selon un article de MacLullich et al. [14], les caractéristiques d'un hôpital favorable au délire sont décrites comme un moyen de s'attaquer au problème du délire qui existe dans tous les milieux cliniques. Ces caractéristiques comprennent: 1) les professionnels de la santé possédant des connaissances fonctionnelles sur le délirium, 2) le dépistage systématique du délirium, 3) l'éducation du patient sur le délire pour les patients et leur famille, 4) l'existence de mesures préventives dans le traitement et dans l'environnement; ) soins spécialisés disponibles.

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Cependant, le succès du modèle prophylactique dépendra entièrement des méthodes d'identification du délire. Par conséquent, la caractérisation améliorée de sa phénoménologie a été proposée comme une pierre angulaire critique de l'amélioration des soins et des résultats pour les patients [15]. Pour le dire plus directement, trois objectifs doivent être atteints, 1) avoir une théorie du délire fondée sur des données probantes, 2) la différencier des autres conditions qui peuvent partager certaines de ses caractéristiques diffuses et coexister telles que la dépression et la démence. ) identifier ses dimensions prodromiques et sous-syndromiques afin de pouvoir les prévenir.

L'hôpital est une solution complexe pour les soins aux personnes âgées et le délire est un fait évolutif pour lequel une aide doit être apportée. Son apparition nécessite une réponse appropriée de la part de la famille et des professionnels de la santé. D'une part, l'hôpital dispose de toutes les conditions d'une réanimation et d'une prise en charge physiologiques optimales, d'autre part, il s'agit d'un domaine fonctionnel de stigmatisation. Ceci est en partie dû au personnel non soutenu et épuisé, qui sont continuellement exposés à la perspective de la mort. Cette attente agit comme un seuil d'action et, au-delà, le transfert empathique de l'alliance thérapeutique, dans toute son hétérogénéité structurelle. Mais les défis qu'ils présentent doivent être affrontés. La proportion de la population mondiale de plus de 65 ans augmente. En tant que syndrome qui affecte de manière disproportionnée les patients âgés, il est hautement probable que la proportion de la population âgée de plus de 65 ans sera de plus en plus exposée au délire. De plus, à mesure que le nombre de départs à la retraite augmentera, les sources de revenus pour financer les services de santé publique pourraient être considérablement réduites. Par conséquent, les systèmes de prestation de soins de santé doivent radicalement ajuster leurs priorités pour répondre à la demande de ce changement démographique. Pour trouver des solutions, nous devons reconnaître notre capacité de rétrospective historique et peut-être avoir l'audace de ne pas attendre que l'histoire se déroule devant nous. Alors que nous pouvons reconnaître que la prévention peut être notre meilleure option plutôt qu'un remède, l'empathie est toujours notre meilleure option pour inspirer l'espoir au mépris de la mort.

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