La menstruation et son absence sont des spectres constants dans l’expérience de l’anorexie et du rétablissement. Et ce sont aussi des spectres qui changent de forme. La présence ou l’absence d’un cycle menstruel régulier peut faire partie de l’expérience de la maladie et du rétablissement de multiples façons, et peut être utilisée pour justifier à peu près toutes les positions sur le continuum pro-anorexie à pro-rétablissement. Les personnes avec lesquelles j’ai correspondu via ce blog, par exemple, ont exprimé des variantes dans tous les domaines suivants:
En ce qui me concerne, la crainte de nuire à ma santé s’est définitivement cristallisée autour de la perte de mes règles, car il s’agissait d’une erreur aussi simple que possible, impossible à régler. Les craintes concernaient principalement l’ostéoporose; aussi à propos de ma peau, qui a été terrible tout au long de ma maladie. Infertilité J’étais moins directement inquiet. Avant de fréquenter l’université, le pédopsychiatre qui m’a aidé dans mon premier effort de rétablissement, m’a demandé de lui envoyer une carte lors de mes premières règles et lui a dit qu’il ferait une danse de fête quand je le lui aurais dit. Je ne l’ai pas fait parce que ça ne venait pas. Quelques années plus tard, à l’âge de 20 ans, on m’a conseillé de commencer à prendre la pilule comme substitut d’hormone. Je lui ai écrit une carte de Noël pour lui parler du lancement artificiel que j’avais déjà eu. L’événement m’a laissé ambivalent:
Je me suis simplement rendu aux toilettes sans méfiance, comme d’habitude, et j’ai trouvé du sang sur le papier des toilettes – j’ai retiré mon ancienne serviette hygiénique d’urgence usée et senti que je rejoignais les rangs de la femme. Ambivalence – Je n’ai pas voulu m’associer avec les seins, les bébés et le sang, je me suis senti plus propre, plus pur que les gens qui se considèrent comme des “femmes” – je me sens comme une créature plus androgyne, non marquée par une “malédiction” de la féminité, et je suis plutôt triste de perdre un tel sentiment – même s’il est trompeur et destructeur. Mais c’est plutôt un soulagement de penser que je ne garde pas les possibilités de l’ostéoporose et d’autres délices plus tard dans la vie – ni même de l’infertilité, un problème aussi petit que cela ne semble en ce moment. C’est comme avoir un permis de conduire, je suppose – bon d’avoir, même si sans intention de l’utiliser. (03.04.02)
Bizarrement, je lisais aussi avec surprise dans mon journal que je craignais que mon partenaire de l’époque ne soit déçu – même s’il n’existait aucune preuve (mis à part lui, je suppose) qu’il idéalisait l’androgynie ou ce que je décrivais comme le la liberté ascétique de la matérialité »de manière illogique et destructrice, je l’ai fait. Je suppose que l’arrivée de la période induite par la pilule a eu à cet égard les mêmes implications que la prise de poids, a suscité toutes les mêmes inquiétudes: at-il été attiré par l’anorexie?
Les ironies extrêmement élégantes du remplacement hormonal ne m’ont pas non plus été perdues. Prendre des pilules qui vous font saigner et vous font mal. Ajouter plus de douleur, en ingérant quelque chose, à un régime déjà très douloureux, à cause de l’ingestion insuffisante. Traiter les symptômes d’une maladie de refus de manger, de consommation réduite, avec cette consommation minuscule de refus de procréation à libération lente. Ressentir quelque chose de ce sentiment d’oppression obsolète, d’être «maudit» par la féminité, né en moi du fait du privilège de cet accomplissement de la médecine moderne. Prendre la pilule conçue pour contrer les effets de l’activité sexuelle afin de contrecarrer les effets de quelque chose qui a rendu la sexualité étrangère. Prendre la pilule qui libère les femmes de l’un des impératifs évolués de la féminité afin de me replacer sous sa règle – tout en souhaitant pouvoir le faire sans sang, sans douleur et sans preuve.
Il est donc clair que vous pouvez faire en sorte que le saignement ou le non-saignement se justifie une fois par mois. En généralisant à partir de ces exemples, nous pouvons voir que la structure sous-jacente est la même pour tous: la menstruation régulière est utilisée comme indicateur indirect de la santé. Un bref aperçu de la littérature en ligne sur les menstruations et les troubles de l’alimentation confirme l’idée que la menstruation est un «baromètre de la santé» (Hello Clue, ici), ou, plus fortement, que «les règles régulières sont un signe d’équilibre hormonal et de règles menstruelles régulières». cycle montre que tout fonctionne comme il se doit »(Tabitha Farrar, ici). Les étapes sont faciles à franchir, de la reprise des règles à «l’équilibre hormonal» au «fonctionnement optimal [du corps]». Mais c’est beaucoup de distance à parcourir en deux bonds. Même si les hormones spécifiques impliquées dans l’ovulation et la menstruation sont en équilibre, toutes sortes d’autres interactions hormonales pourraient ne pas l’être. Et puis, bien sûr, faire de la santé rien de plus que l’équilibre hormonal est une façon assez délicate de voir les choses.
Les bases hormonales
Pour mieux comprendre les enjeux, commençons par récapituler ce qui se passe lorsque la menstruation cesse en raison de la malnutrition. (Voir une liste de lectures supplémentaires sur le sujet ici.)
Globalement, la FHA implique une faible teneur en œstrogènes et en progestérone, une augmentation de la testostérone et une perte du pic habituel d’hormone lutéinisante et d’œstrogènes autour de l’ovulation. Ces changements en entraînent d’autres, notamment dans le contexte des troubles de l’alimentation, la perte d’œstrogènes pour l’absorption du calcium: une faible production d’œstrogènes par les ovaires crée un risque de perte de densité osseuse (ostéopénie) pouvant entraîner une perte importante de densité, de porosité et de sensibilité. à la rupture, dans l’ostéoporose à part entière. Les sueurs nocturnes, les troubles du sommeil, une mauvaise concentration, une peau médiocre ainsi que l’irritabilité ou la dépression sont d’autres effets directs du déficit en œstrogène. Ces symptômes sont parfois qualifiés de préménopausiques.
Quels changements dans l’anorexie et la récupération, et quand et pourquoi?
La prochaine question évidente à notre propos est de savoir quels types de changement physique sont les plus susceptibles de déclencher l’apparition de la FHA et quels changements dans le sens opposé sont les plus susceptibles de ramener cet aspect du fonctionnement hormonal à la normale. La réponse simple est que: ne pas manger suffisamment et / ou faire trop d’exercice fait que vos règles cessent vraisemblablement, et cesser de faire ces choses-là les rend susceptibles de revenir. Mais au-delà de cette règle approximative, il y a beaucoup de complexité. Le blog de Science of EDs (malheureusement en sommeil) contient un article intéressant explorant cette question à travers l’analyse d’un article de 1997 (Golden et al.) Qui traite de l’aménorrhée dans le contexte des troubles de l’alimentation. L’étude demande quels sont les meilleurs prédicteurs pour la reprise des règles après le traitement de l’anorexie.
L’étude de 1997 (et à ma connaissance, il n’ya pas eu de mise à jour directe) a été menée chez 100 adolescentes anorexiques an aménxées depuis 22 mois en moyenne, dont 69 avec un suivi d’un an et 59 à 2 ans de suivi. (On ne sait pas vraiment si le suivi est disponible ou non par rapport au temps réellement passé en traitement.) Les expérimentateurs ont mesuré le poids corporel et le pourcentage de graisse corporelle, ainsi que les taux d’hormone lutéinisante (LH), d’hormone folliculo-stimulante et de l’œstradiol (hormone stéroïde œstrogénique) au début et tous les 3 mois pendant le traitement jusqu’à la reprise de la menstruation (défini comme deux cycles menstruels spontanés consécutifs ou plus). Le traitement consistait en un mélange d’interventions médicales, nutritionnelles et psychiatriques visant à la réhabilitation nutritionnelle, à la restauration du poids et à la résolution des conflits psychologiques sous-jacents, avec des «limitations d’exercice» jusqu’à la reprise des règles.
Après un an de traitement, 47 (68%) des 69 patientes avaient repris leurs règles, sans différence significative du poids corporel, de l’IMC ou du pourcentage de graisse corporelle à ce stade par rapport à celles qui n’en avaient pas. Les seules différences significatives à la marque d’un an étaient hormonales: celles qui n’avaient pas repris leurs règles présentaient des taux plus bas de LH et d’estradiol au suivi (l’estradiol étant le corrélat le plus important). Cependant, il y avait des différences significatives dans les mesures de prétraitement: le groupe à haut risque de rester aménorrhéique avait des niveaux plus bas de FSH et de GnHR, et des niveaux indétectables de LH avant le traitement, et avait un poids corporel et une masse grasse plus bas à cette date. le point aussi. Des niveaux indétectables de LH étaient corrélés à une multiplication par dix de la probabilité d’être encore aménorrhéique au bout d’un an.
Les autres mesures que nous pourrions espérer significatives – âge, début de la menstruation, durée de l’aménorrhée, durée de la maladie, poids perdu, mesures psychologiques et exercice – n’étaient pas des prédicteurs de la reprise de la menstruation d’un an. (Parmi les mises en garde, on note le fait étrange qu’aucune des mesures psychologiques n’ait été prise après l’admission, ce qui laisse perplexe quant à la solidité de leurs critères de sortie et au fait qu’une fois le traitement terminé, les personnes étaient libres de faire de l’exercice, et l’exercice était auto-déclaré si probablement sous-déclaré.) Cette étude a donc permis de constater que l’état psychologique de votre état psychologique n’était pas lié à la probabilité d’un retour de vos règles d’un an, et que vous ne pouviez probablement être au courant que de facteurs pertinents. lorsque vous surveilliez votre propre état physique, vous teniez compte de votre poids corporel et de votre masse corporelle avant de commencer le traitement, et non de votre poids corporel lorsque vous avez terminé. (Cela va à l’encontre des affirmations, comme celle de Gwyneth Olwyn, selon lesquelles les règles reviendront une fois que vous aurez atteint le «point de consigne du poids optimal» de votre corps.)
En se fondant sur les normes de la population américaine pour établir un «poids corporel standard moyen» générique, Golden et ses collègues ont constaté que la reprise des règles était en moyenne à 91,6% de ce niveau de poids corporel standard (bien que ce soit entre 75% et 115%) et que 48 (86%). ) des 56 patients ayant atteint le poids corporel standard moyen ont repris les règles dans les 6 mois suivant l’atteinte de ce poids. (Il est agréablement surprenant que beaucoup d’entre eux l’aient fait, compte tenu du nombre d’études de ce type qui ne permettent pas de rétablir le poids à un niveau proche de la moyenne de la population; voir la discussion que je fais ici sur ce problème, par exemple.) En moyenne, les gens ont retrouvé leur période à un poids supérieur de 2,05 kg au poids auquel ils l’avaient perdue pour la première fois (bien que la précision des rapports sur la perte initiale puisse être exacte est une autre question que les auteurs ne commentent pas). Mais le poids et la graisse corporelle lors de la première visite étaient des facteurs prédictifs – plus ils étaient faibles, moins les règles étaient susceptibles de reprendre.
Alors, quel est le résultat de cela? En gros, c’est compliqué! C’est la raison pour laquelle l’aménorrhée a été retirée des critères de diagnostic de l’anorexie dans la dernière édition du DSM (ainsi que du fait qu’elle est inutile pour les hommes, ainsi que pour les femmes prépubères et ménopausées). Ne vous attendez pas à ce que quelqu’un puisse vous dire à l’avance quand vos règles vont revenir. Ne vous attendez pas à ce que le retour de vos règles ait un impact systématique sur votre amélioration par rapport à une autre mesure, à l’exception de l’estradiol et de l’hormone lutéinisante. En effet, une première étude intéressante (Nillius et al., 1975) a fait l’inverse en utilisant une intervention expérimentale pour modifier le statut hormonal et voir ce qui se passe. Il a été constaté que le traitement des personnes avec une hormone synthétique libérant de la LH induit l’ovulation et la menstruation, mais n’entraîne aucun changement d’humeur, de régime alimentaire, de poids corporel ou de libido. Et dans une étude descriptive plus récente (Miller et al., 2004), une graisse corporelle plus élevée et donc la leptine prédisaient la menstruation, mais il n’y avait que de petites différences dans le statut psychologique (mesuré par l’inventaire des troubles de l’alimentation) entre les groupes menstrués et les non menstruels. – et, chose intéressante, dans le sens opposé à celui auquel vous vous attendiez: ces règles avaient des symptômes légèrement plus graves à cette échelle. (Pour plus de détails sur ces études et les études connexes, voir Södersten et al., 2008, p. 450-451.) Il est également important de se rappeler que de nombreuses personnes ne perdent jamais leurs règles malgré une maladie grave (Miller et al., 2004 ). En gros, vous ne devriez donc pas utiliser les règles normales comme un signe que tout va bien, et vous ne devriez pas avoir peur si vous n’avez toujours pas vos règles même si vous faites tout le reste correctement. La menstruation peut être une règle de base utile en tant que critère nécessaire au rétablissement si vous étiez menstruée régulièrement avant de tomber malade, mais si cela est nécessaire, ce n’est absolument pas suffisant.
D’ailleurs, selon les dernières directives de la American Psychiatric Society concernant le traitement des troubles de l’alimentation (2010), les données sur l’utilisation d’un traitement hormonal substitutif pour améliorer la densité minérale osseuse sont médiocres (essentiellement limitées à une étude non reproduite portant sur un très faible poids). adolescents, Klibanski et al., 1995; voir aussi Drabkin et al., 2017). Si vous récupérez correctement grâce à la restauration de votre poids complet, rien ne peut remplacer une hémorragie mensuelle. Il peut être plus facile pour vous de prétendre que tout va bien. Les suppléments de calcium et de vitamine D peuvent être utiles, mais vous devez essentiellement manger.
Quelle évolution peut nous apprendre
Pour nous aider à saisir l’ampleur du fossé qui sépare le rétablissement et la reprise des règles, il peut être intéressant de faire un zoom arrière et de demander à l’échelle évolutive pourquoi la menstruation survient et pourquoi elle s’arrête. Ce ne sont pas toutes les femelles qui ont des règles comme nous. La version humaine de la menstruation (partagée par nos proches parents évolutifs comme les chimpanzés) est une forme de menstruation manifeste, où le sang et la muqueuse de l’utérus sont perdus pour le corps à chaque cycle. L’autre option (qui se produit chez la plupart des autres mammifères) est la menstruation secrète, où le sang est réabsorbé plutôt que perdu par l’organisme. En fait, environ deux tiers des êtres humains sont effectivement réabsorbés, mais la durée de la grossesse et donc la taille de l’utérus signifient qu’il n’est pas pratique de tout absorber. Les mêmes considérations s’appliquent à la question de savoir pourquoi nous ne maintenons pas continuellement la muqueuse utérine dans un état où elle pourrait supporter un ovule fécondé: les coûts énergétiques liés à cette opération sont supérieurs aux coûts liés à la nécessité de la reconstituer à chaque cycle de fertilité.
Et l’idée des coûts énergétiques nous amène aux raisons évolutives pour lesquelles les périodes s’arrêtent. Rappelez-vous l’algorithme évolutif: la copie avec variation et sélection crée un design (par exemple, Blackmore, 2017). Cette règle étonnamment simple explique la vaste complexité de chaque organisme vivant sur cette planète. Et qu’est-ce qui est copié, varié (par mutation aléatoire) et sélectionné (par les pressions de l’environnement)? Pas des organismes, mais des gènes (et sans doute d’autres réplicateurs, comme les mèmes [par exemple Blackmore, 1999]). En ce sens, un être humain est simplement porteur de ses gènes (et de ses mèmes): le logement temporaire dans un processus évolutif très ancien. Et ceci, rappelez-vous, est la raison pour laquelle nous n’ovulons ni n’avons nos règles en période de famine (faible disponibilité énergétique, dépense énergétique élevée). Certainement pas à cause de l’attention que n’importe quel plan divin prend de notre bien-être.
À l’échelle de l’évolution, l’accouchement est important car il permet la survie des gènes dans la génération suivante. (Avant d’aller plus loin, il convient de noter que la relation entre aménorrhée et infertilité n’est pas une cartographie complète parfaitement nette: il est possible d’être fertile sans menstruations et d’être infertile malgré les règles. Un lecteur de blog a décrit une grossesse accidentelle sans menstruation, un accouchement suivi d’un deuxième enfant, gravement malade et hospitalisé pendant les dix premières années de ses enfants. Mais pour simplifier, supposons que les règles et la fécondité sont approximativement coterminous.)
Imaginez donc un ancêtre éloigné de l’histoire de l’évolution, peut-être autour du Paléolithique moyen (ou de l’âge de la pierre) entre 300 000 et 50 000 ans, où l’homo sapiens a émergé et s’est développé en une modernité comportementale. Ses règles continuent lorsqu’une famine frappe. Elle a des relations sexuelles, elle conçoit, une proportion croissante de son apport en énergie est utilisée pour faire grandir le fœtus en elle, d’autres fonctions physiques deviennent de plus en plus compromises, et elle meurt sans donner naissance à un enfant viable, ou meurt quand l’enfant est techniquement viable manque d’autre soutien (par exemple de la part d’un homme qui fait des trucs de chasseur-cueilleur) pour lui permettre de grandir et de survivre après la naissance sans elle. Elle et son enfant meurent et ses gènes sont éliminés du pool génétique.
Imaginez maintenant un autre ancêtre éloigné, peut-être dans la même tribu, dont la période s’arrête lorsque cette même famine frappe. Elle aussi a des relations sexuelles, mais elle n’ovule pas, alors elle ne conçoit pas. Elle survit à la fin de la famine, commence à manger plus et moins à manger, et recommence à ovuler. Puis elle a des relations sexuelles, elle conçoit, elle ajuste son apport en énergie pour répondre aux demandes supplémentaires du fœtus en croissance et elle donne naissance à un bébé en bonne santé. Ses gènes restent dans le pool de gènes pour une future sélection. Ainsi, les gènes qui ont sélectionné la «période d’arrêt en période de famine» ont acquis un léger avantage sélectif. Chez ses enfants, la réaction à la famine a davantage de chances de conduire à une transmission génétique réussie que la réponse «Maintien des règles».
Il est intéressant de rappeler ici d’autres variantes de ces possibilités. Il y a la femme qui conçoit mais fait une fausse couche en raison (directement ou indirectement) du manque d’énergie disponible. Elle survit pour tenter à nouveau la conception, la gestation, l’accouchement et la transmission génétique; c’est le mécanisme de correction de dernière minute de l’évolution. Il y a la femme qui ne meurt pas après avoir réussi à accoucher, mais qui est trop mal nourrie pour pouvoir allaiter et nourrir et prendre soin de son enfant. Si le nourrisson est adopté par une autre femme en lactation, il peut survivre et transmettre ses gènes à la génération suivante. si ce n’est pas le cas, il meurt aussi et la lignée génétique se termine. Ou encore la femme dont la fertilité n’est jamais rétablie après une longue famine et qui n’a pas d’enfant malgré les conditions environnementales favorables qui sont revenues avant de mourir; et ainsi la lignée génétique se termine avec elle, quelle que soit la qualité de sa vie après la famine.
Ainsi, une femme ne parvient pas à transmettre ses gènes (et ceux de son partenaire sexuel), soit parce qu’elle ne donne pas naissance à des enfants (qui transmettent ces gènes à la génération suivante), peut-être en raison d’une stérilité durable pour des raisons environnementales ou autres, ou parce qu’elle a des enfants mais que les enfants ne survivent pas, par exemple parce qu’elle ne peut pas les nourrir et les protéger. Ainsi, notre constitution génétique a été choisie par tous les innombrables exemples de femmes qui ont eu des enfants qui ont survécu pour transmettre leurs propres gènes, par opposition à toutes ces femmes qui n’ont pas eu d’enfants quand elles auraient pu ou ont eu des enfants quand elles n’auraient pas dû. pas dans des circonstances radicalement éloignées de la nôtre maintenant.
Quelles sont les absences marquantes dans tout cela? La santé de la femme, à part son aptitude à créer des descendants viables qui transmettent à leur tour leurs propres gènes par le biais du sexe et de l’accouchement. La survie de la femme à tout moment après que ses enfants deviennent capables de survivre sans elle. Le bonheur de la femme Le désir de la femme d’être en vie ou non. Le désir de la femme d’avoir des enfants ou non. L’évolution est aveugle à tout cela.
Croire quelque chose comme «J’ai mes règles, ça doit aller, c’est laisser votre conception de ce que signifie être bien – en bonne santé, heureuse – soit dictée par les pressions de sélection exercées par les premiers hominidés. Et pourquoi voudriez-vous? Nous écrivons maintenant ce billet de blog et la plupart d’entre vous qui le lisez (bien que les inégalités mondiales soient profondes à cet égard) ayons le privilège sans précédent de pouvoir décider que la santé est plus importante pour nous que la survie de nos gènes. En ce qui concerne l’évolution, vous êtes le porteur d’un autre organisme porteur de vos gènes. En ce qui vous concerne, êtes-vous plus que cela?
Le résultat complexe
Combinés, les perspectives cliniques et évolutives de l’ampleur du fossé entre la santé et le bien-être d’une part et les saignements menstruels de l’autre, me rendent incroyable le fait que la conclusion du document de 1997 de Golden et ses collègues était la suivante:
Un poids d’environ 90% du poids corporel standard correspond au poids moyen auquel la ROM [reprise de la menstruation] s’est produite. Il s’agit d’un poids raisonnable du traitement , car 86% des patients qui ont atteint cet objectif ont repris la menstruation dans les 6 mois. (p. 16, mes italiques)
Pour être juste, plus tard dans le document, ils ajoutent un qualificatif critique:
nous recommandons un objectif de traitement égal ou supérieur à 95% du poids médian en fonction de la taille et de l’âge. (p. 20, mes italiques)
Mais l’implication est claire et nette: une fois que l’état actuel du processus de sélection génétique en cours aboutit, pour seulement 86% d’un nombre déjà restreint d’organismes individuels, un statut physiologique qui, en termes probabilistes, aura davantage de chances d’entraîner le succès de la transmission génétique qu’autrement, vous avez terminé.
Quoi? Vraiment?
La décision d’appeler à l’arrêt du rétablissement du poids (et presque inévitablement, par conséquent, d’encourager la restriction pour maintenir le nouveau poids «sain») ne doit être basée que sur ceci?
Le problème, c’est que les gens, et les systèmes que nous créons, aiment la clarté. La médecine, en particulier, aime les choses qui donnent des réponses quantifiables, oui-non, bonnes pour la santé et mauvaises pour la santé. C’est l’une des raisons pour lesquelles la maladie mentale est encore si mal comprise et traitée: le monde de l’esprit n’est pas un monde de réponses mesurables, oui-non, saines ou malsaines. Ainsi, bien que chaque maladie mentale ait toujours des composants physiques, et que ceux-ci soient plus faciles à mesurer que ceux du mental (poids corporel / IMC dans l’anorexie étant un exemple classique), réduire la maladie mentale à des critères objectifs ne fonctionne pas très bien, parce que la souffrance concerne autant la substance mentale intangible que la substance physique plus tangible. Une personne peut manger exactement la même chose qu’une autre toute la semaine, une en parfaite santé et l’autre en état de profonde malaise. C’est pourquoi tant de personnes parviennent à un état pseudo-rétabli dans lequel tout semble physique (y compris le cycle menstruel) et pourtant tout ne va pas bien: c’est une récupération partielle et la personne le sait, ou est éventuellement incitée à le réaliser.
Vous êtes le seul à pouvoir dire si vous vivez mieux de votre trouble de l’alimentation. D’autres personnes peuvent prendre des mesures, à chaque point du spectre, de la mesure de votre hormone lutéinisante à des questions approfondies, mais cette existence est votre réalité. Préoccupez-vous des dommages spécifiques que les déséquilibres hormonaux liés à la fertilité impliquent pour vous: augmenter vos chances de vous fracturer facilement les os ou dormir mal maintenant. Soyez heureux de la réduction et de l’inversion de ces dommages au retour de vos règles. Soyez ravi de la probabilité que les enfants soient considérablement augmentés à leur retour, si cela est important pour vous. Mais ne vous leurrez pas, le saignement mensuel ne signifie pas plus que ce que cela signifie en réalité. Ne présumez pas que cela signifie que vous faites quelque chose de mal si vous progressez bien dans votre rétablissement et qu’il est toujours absent (les échelles de temps de toutes ces voies d’interaction sont complexes), et ne vous leurrez pas que vous allez bien. menstruation, mais les autres choses sont toujours mauvaises.
Et chaque fois que vous vous demandez, pour quelque raison que ce soit, si vous êtes suffisamment malade pour justifier votre rétablissement, demandez-vous: «Qu’est-ce que je veux réellement dans ma vie?
Références
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