Amphétamines sans larmes

"Tu ressembles à Tom Cruise" m'a dit un pédopsychiatre après une conférence. J'aurais aimé qu'il dise que j'avais l' air de Tom Cruise, mais bon … Depuis lors, j'ai continué à parler à des auditoires médicaux et à mes patients de ce que je pense être des risques sous-estimés avec les stimulants à l'amphétamine. En tant que nouvel auteur de blog, je savais que je ne pouvais pas éviter d'écrire sur ce sujet aussi bien que j'espérais retarder le moment. Cela n'a pas pris longtemps.

Dans mon dernier article sur l'industrie pharmaceutique et la psychiatrie, j'ai fait part de certaines préoccupations concernant la sécurité des amphétamines et le concept du TDAH. Dans les commentaires qui suivent, les lecteurs demandent des précisions. Je le fais avec hésitation, car je m'attends à ce qu'il soit presque impossible de dire quoi que ce soit sur ce sujet sans offenser quelqu'un ou sans être mal compris. Mais depuis que la carrière universitaire a ses obligations héroïques (crédit: William James), voici: (Dernier avertissement: je suis sûr que je vais avoir besoin de plus de messages pour présenter pleinement, alors pour l'instant je vais me concentrer sur les amphétamines, plus tard le concept de TDAH)

Des études récentes indiquent que les médicaments d'ordonnance sont les agents les plus couramment abusés dans le monde. Parmi ces agents, on trouve les stimulants d'amphétamine. Comme les amphétamines n'ont pas de syndrome de sevrage médical ni de risque de surdose mortelle, de nombreux médecins se sentent à l'aise de les prescrire (principalement pour leur indication primaire de trouble d'hyperactivité avec déficit de l'attention chez les enfants et les adultes). En dehors de cercles laïques peu recommandables, la sagesse et la sécurité de ces développements sont peu questionnées dans les milieux médicaux. Pourtant, il se peut que les stimulants d'amphétamine soient surestimés et contribuent à l'épidémie d'abus de médicaments sur ordonnance. Il se peut en outre que cette prescription soit particulièrement nocive chez les enfants et les jeunes adultes en raison de la détérioration neurobiologique à long terme, un processus lent qui peut être négligé au lieu de l'absence de risques pour la sécurité à court terme.

Après environ une année de cours donnés à des auditoires médicaux sur ce sujet, je suis surpris qu'ils soient surpris lorsqu'ils sont informés de la littérature de recherche sur les animaux qui montre les risques neurobiologiques à long terme des stimulants d'amphétamine. Bien que l'extension des données sur les animaux (principalement les rats) à l'homme ne soit pas toujours valide, la pertinence potentielle de ces données est largement acceptée. Surtout s'ils sont exposés à l'adolescence ou au début de l'âge adulte, les jeunes rongeurs subissent des dommages neurobiologiques compatibles avec d'autres drogues (comme la cocaïne) et incompatibles avec les médicaments psychotropes non contrôlés (comme les antidépresseurs ou le lithium ou les antipsychotiques). Ce schéma comprend ce qui suit: diminution du fonctionnement des voies dopaminergiques à l'âge adulte, diminution de la taille de l'hippocampe avec atrophie notable dans le suivi à long terme et augmentation de la réponse corticostéroïde au stress. (Traduction en anglais: Chez les rats, les amphétamines provoquent une diminution de la taille des neurones et parfois la mort, ce qui rend paradoxalement certaines parties du cerveau qui impliquent une mémoire plus faible.) Par contre, le lithium augmente les risques cognitifs. la taille de l'hippocampe au fil du temps, diminue les comportements dépressifs et anxieux à long terme, et normalise la réponse corticostéroïde exagérée au stress observée dans les modèles animaux de la dépression. (Traduction: Le lithium, que la plupart des gens voient négativement, maintient le cerveau plus longtemps en vie et empêche la mort des neurones.Un autre paradoxe: un médicament qui est considéré comme toxique peut améliorer la cognition au fil du temps). Par contre, il n'y a pas d'études de sécurité avec un suivi de cinq ans ou plus qui démontrent que de tels signes de dommages neurobiologiques sont absents chez les humains recevant des amphétamines. Il est également intéressant de noter que chez les rats, l'exposition précoce aux amphétamines entraîne une augmentation des comportements dépressifs et anxieux à l'âge adulte; la «comorbidité» du TDAH dont on discute couramment avec les troubles de l'humeur et de l'anxiété pourrait peut-être être considérée comme une aggravation éventuelle des symptômes de l'humeur ou de l'anxiété induite par le stimulant.

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C'est ma préoccupation. (J'ai publié quelques références dans un récent article de revue dans la revue Current Psychiatry, numéro de juin 2007. Si j'ai manqué des études de recherche pertinentes qui contredisent ce que je décris ci-dessus, je serais heureux de les connaître.) Voici quelques unes des les réponses imprimables que j'ai entendues: 1. «Vous ne pouvez pas conclure des études de rats que ces médicaments blessent les humains.» Vrai. Mais nous tirons de telles conclusions avec beaucoup d'autres drogues; en fait, de tels effets ont conduit à ce que d'autres médicaments ne parviennent jamais sur le marché américain (en raison du rejet par la FDA). En revanche, les antidépresseurs ont des effets bénéfiques dans les études sur le cerveau des rats, que beaucoup ont vanté à l'appui de leur utilisation. (Leurs avantages chez les primates et les humains sont beaucoup moins établis). 2. "Ces effets peuvent exister chez les animaux, mais ils sont largement compensés par les avantages cliniques démontrés dans les études chez l'homme." Cela peut être vrai dans le TDAH chez l'enfant, mais même ces études sont principalement à court terme; si les avantages à long terme des amphétamines l'emportent sur leurs risques à long terme n'a pas été démontré parce que ces types d'études neurobiologiques n'ont pas été menées chez les humains avec une exposition à long terme. En outre, d'autres médicaments non amphétaminiques (comme le bupropion), qui ne présentent aucun signe de dommage neurobiologique chez l'animal, se sont révélés bénéfiques dans le TDAH chez l'enfant. Enfin, la littérature sur l'efficacité des amphétamines dans le TDAH chez l'adulte, avec laquelle la possibilité de préjudice pourrait être dépassée, est beaucoup plus limitée que chez les enfants. 3. "Ritalin (méthylphénidate) et ses parents (Adderall etc) n'est pas une amphétamine et ne devrait donc pas avoir ces risques." Faux. Ces études ont été menées avec du méthylphénidate et montrent qu'il présente des risques similaires à d'autres amphétamines. (Les textes standard de la pharmacie le classent comme "amphétaminique").

Je ne conclus pas que chaque enfant devrait sortir du ritalin, ni que la Scientologie a raison, ni que Tom Cruise devrait écrire un manuel de psychiatrie. Je pense que notre profession a tendance à ignorer certaines réalités biologiques. George Orwell a dit une fois que la vérité devient fausse si elle est prononcée par votre ennemi: nous devons cesser de soupçonner tous ceux qui critiquent les amphétamines ou le TDAH simplement parce que certains peuvent le faire de façon irresponsable. Je pense aussi que toute cette catégorie de substances contrôlées a été trop «marginalisée»: si des médicaments ayant ces effets dans les études sur les animaux étaient proposés aujourd'hui, il serait hautement improbable qu'ils parviennent sur le marché. Au lieu de cela, puisque les médecins utilisent les amphétamines depuis les années 1930 – ce sont les premiers psychotropes de l'ère moderne (appelés «stabilisateurs de l'humeur» à l'époque) – nous sommes à l'aise avec eux, malgré leurs faiblesses. À mon avis, nous devrions être plus prudents dans l'utilisation de ces agents, en essayant d'abord les interventions non médicamenteuses pour le TDAH, puis en utilisant les amphétamines principalement à court terme. Même si les amphétamines étaient aussi efficaces que beaucoup le prétendent, ces problèmes d'innocuité à long terme ne peuvent être écartés sans autre étude. Et pour ceux qui préfèrent continuer à les utiliser jusqu'à ce qu'ils se révèlent nuisibles, quelques leçons dans l'histoire médicale peuvent aider, montrant comment ce genre d'attitude a conduit à des débâcles majeures dans le passé (le meilleur exemple est saignement ou sangsue millénaires, plus récemment, on pourrait citer la thalidomide, ou encore plus récemment, mais avec plus de mises en garde, l'hormonothérapie substitutive œstrogénique). On ne peut pas présumer que les médicaments sont sûrs; on devrait présumer qu'ils sont nuisibles jusqu'à ce que leur sécurité soit prouvée. En attendant, l'histoire de la médecine suggère la prudence comme le cours le plus sage.

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