Vendre un mauvais traitement aux victimes de traumatismes

L'American Psychological Association (APA) vient de publier des lignes directrices pour le traitement des traumatismes. Les patients et les thérapeutes seraient avisés de les ignorer.

Les lignes directrices sont censées refléter les meilleures preuves scientifiques. En fait, ils ignorent toutes les preuves scientifiques à l'exception d'un type d'étude, appelé essais contrôlés randomisés (ECR).

Les ECR assignent au hasard des personnes à des groupes de traitement ou de contrôle. Ils peuvent répondre à certaines questions (un médicament est-il plus efficace qu'un comprimé de sucre?) Et pas d'autres (comment fonctionne le médicament, quelle est la maladie, quelles sont ses causes?). En l'absence d'un raisonnement scientifique prudent, les ECR peuvent mener à des conclusions stupides.

Voici un exemple: Certaines personnes ont conclu à tort que la soie dentaire des dents manque de soutien scientifique, après l'examen des ECR ont trouvé peu de preuves des avantages. Mais l'utilisation de la soie dentaire est bénéfique à long terme et les ECR n'ont suivi les patients que pendant de courtes périodes. Ils ont trouvé exactement ce que vous attendez – à peu près rien. La connaissance des avantages de la soie dentaire provient d'autres sources, y compris les observations des dentistes sur plus d'un siècle et une compréhension du mécanisme d'action – comment cela fonctionne.

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Les chercheurs de RCT ont mené des études qui étaient opportunes de mener à bien, pas des études qui ont répondu à des questions significatives sur la soie dentaire. Ils n'auraient pas pu les conduire s'ils le voulaient. Un ECR qui pourrait fournir des informations significatives nécessiterait que certaines personnes évitent d'utiliser la soie dentaire pendant des années. Les commissions d'examen institutionnel rejetteraient cela comme contraire à l'éthique.

La plupart des sciences ne s'appuient pas sur des ECR

Les sciences fondamentales ou dures, comme la physique, la chimie et l'astronomie, ne s'appuient pas sur les ECR. Aucun astronome de l'histoire n'a jamais mené un ECR, mais les connaissances en astronomie progressent. Les astronomes n'ont eu aucun problème à prédire le temps et la trajectoire de la récente éclipse solaire sur l'Amérique du Nord jusqu'à la milliseconde.

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Mais certaines personnes, principalement dans les sciences sociales, voudraient nous faire croire que les ECR sont la norme d'excellence en matière de connaissances scientifiques, et tout le reste peut être ignoré.

Ceci est erroné, et il ne nécessite pas un diplôme en sciences pour comprendre pourquoi.

Aucun ECR n'a jamais montré que le soleil cause des coups de soleil, que le sexe provoque une grossesse ou que la privation de nourriture entraîne la famine. Nous connaissons ces choses parce que nous pouvons observer les relations de cause à effet et parce que nous comprenons les mécanismes d'action. Le rayonnement ultraviolet endommage les cellules de la peau. Le sexe permet aux spermatozoïdes de féconder les ovules. Les gens meurent sans nourriture. La soie dentaire élimine la plaque dentaire, qui héberge les bactéries qui attaquent les dents et les gencives.

Copernic, Galilée, Darwin, Einstein, Niels Bohr, Marie Curie, Stephen Hawking. Qu'est-ce qu'ils ont en commun? Aucun d'entre eux n'a jamais réalisé un ECR.

La plupart des connaissances scientifiques ne proviennent pas d'ECR.

Mauvaises questions, mauvaises réponses

Qu'est-ce que la soie dentaire a à voir avec les nouvelles lignes directrices pour le traitement des traumatismes? Comme il se trouve, tout.

La psychothérapie prend du temps. La psychothérapie suit une courbe «dose-réponse». Il faut plus de 20 séances, soit environ six mois de traitement hebdomadaire, avant que 50 pour cent des patients présentent une amélioration cliniquement significative. Il faut plus de 40 séances avant que 75 pour cent des patients montrent une amélioration significative. ¹ Ces résultats, basés sur l'étude scientifique de plus de 10 000 cas de thérapie, concordent avec ce que les thérapeutes rapportent des traitements réussis ² et ce que les patients rapportent de leurs propres expériences de thérapie. ^3,4

Les ECR derrière les lignes directrices sur le traitement des traumatismes ont porté uniquement sur les thérapies de 16 séances ou moins. Beaucoup étaient huit sessions ou moins. En d'autres termes, les lignes directrices ne tenaient compte que des thérapies inadéquates.

Il était évident que les lignes directrices ne recommandaient que des formes abrégées et normalisées de TCC qui sont menées en suivant des manuels d'instructions étape par étape. Ce sont les seules thérapies à étudier avec des ECR (par exemple, pour étudier les patients qui s'améliorent réellement et ce qui les a aidés).

Plus d'un siècle de recherche scientifique et d'expérience clinique montre que d'autres approches thérapeutiques sont plus utiles. Mais puisque cette connaissance ne vient pas des ECR, elle a été ignorée.

Les lignes directrices sont des chercheurs pour les chercheurs. Les intérêts des patients et des thérapeutes sont secondaires. Les lignes directrices comprennent 675 pages de minuties densément complexes sur la méthodologie de recherche et l'analyse statistique, y compris 537 pages de tableaux et de formulaires. Les thérapies sont désignées comme «hautement recommandées» en raison des méthodes de recherche utilisées pour les étudier, et non parce que les patients guérissent.

La vérité dans la publicité

"Ces lignes directrices offrent un certain nombre d'avantages au domaine", affirme l'APA. «Pour les prestataires, ils proposent des recommandations … qui résument rapidement quels traitements ont été efficaces pour des centaines voire des milliers de patients … Pour les familles, ils fournissent des informations claires sur les meilleurs traitements et ce à quoi ils peuvent s'attendre.» ⁵

Vérifions-le en voyant comment il s'aligne sur les résultats du plus grand et le meilleur ECR derrière les lignes directrices. Le RCT a été financé par le Département américain des Anciens Combattants et le Département de la Défense et publié dans le Journal de l'American Medical Association. ⁶ Il a étudié 255 femmes vétérans. La plupart des traumatismes n'étaient pas liés au combat. Le traumatisme le plus fréquent était un traumatisme sexuel, suivi d'une agression physique.

Les patients ont reçu l'une des formes «hautement recommandées» de TCC (thérapie d'exposition prolongée) ou un traitement de contrôle.

Voici ce que l'étude a trouvé.

• Près de 40% de ceux qui ont commencé la TCC ont abandonné le traitement. Ils ont voté avec leurs pieds sur son utilité.
• 60% des patients souffraient encore du SSPT à la fin de l'étude.
• Tous les patients étaient cliniquement déprimés au début du traitement et restaient cliniquement déprimés après le traitement.
• À six mois de suivi, les patients qui ont reçu la TCC n'étaient pas meilleurs que ceux qui ont reçu le traitement de contrôle.
• Dix-neuf «effets indésirables» graves sont survenus au cours de l'étude, y compris des tentatives de suicide et des hospitalisations psychiatriques.
• Les auteurs ont sobrement noté que les patients «pourraient avoir besoin de plus de traitement que le nombre relativement faible de séances généralement fournies dans un essai clinique».

Je n'ai pas choisi cette étude comme exemple parce que c'est une mauvaise étude. Je l'ai choisi parce que c'est sans doute le meilleur.

"Une information claire sur les meilleurs traitements et à quoi s'attendre d'eux." Vraiment?

Premierement ne faites pas de mal

De nombreuses compagnies d'assurance maladie discriminent contre la psychothérapie. Le Congrès a adopté des lois imposant la «parité» en matière de santé mentale (une couverture égale pour les conditions médicales et de santé mentale) mais les assureurs santé les contournent. Cela a conduit à des recours collectifs contre les compagnies d'assurance maladie, mais la discrimination continue.

L'une des façons pour les assureurs de santé de contourner les lois sur la parité consiste à envoyer les patients aux thérapies les plus brèves et les moins chères. Une autre façon est de rendre la thérapie si impersonnelle et déshumanisante que les patients abandonnent. Les assureurs de santé ne disent pas publiquement que les décisions de traitement sont motivées par leur propre intérêt économique. Ils disent que les traitements sont scientifiquement prouvés.

Il est déjà assez regrettable que la plupart des Américains n'aient pas une couverture adéquate en matière de santé mentale sans être éclairés et que la meilleure thérapie soit la thérapie inadéquate.

Le code d'éthique de l'APA commence: «Les psychologues s'efforcent de faire du bien à ceux avec qui ils travaillent et de ne pas nuire.» APA a une histoire honorable de lutte pour l'accès des patients aux soins et contre les abus des compagnies d'assurance maladie.

Aveuglé par l'idéologie du RCT, l'APA a par inadvertance remis un atout aux pires pommes de l'industrie de l'assurance maladie.

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_{Jonathan Shedler, PhD est professeur agrégé clinique à l'école de médecine de l'Université du Colorado. Il donne des conférences à des auditoires professionnels à l'échelle nationale et internationale et offre des services de consultation et de supervision cliniques en ligne aux professionnels de la santé mentale du monde entier. Comme sa page Facebook pour en savoir plus sur les nouveaux messages ou discuter de celui-ci.}

_{© 2017 par Jonathan Shedler}