L'efficacité du traitement des délinquants sexuels est toujours dans l'air

"At-il terminé le traitement?"

C'est une question brûlante pour les juges et les jurés dans les procès de prédateurs sexuellement violents. Naturellement, avant qu'ils ne décident de libérer une personne qui a été reconnue coupable de molester sexuellement un enfant, ils veulent s'assurer qu'il éprouve des remords sincères et qu'il a acquis les outils nécessaires pour changer sa vie. Bref, ils veulent un certificat de réhabilitation attestant de son faible risque.

Mais le traitement formel des délinquants sexuels réduit-il vraiment les risques?

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Une revue systématique n'a trouvé aucune étude scientifiquement rigoureuse établissant un lien entre l'achèvement du traitement et un risque réduit de récidive chez les hommes ayant agressé sexuellement des enfants.

Ce ne sont pas des nouvelles tout à fait fraîches. Nous savions des examens de recherche précédents que:

• Tout effet du traitement était modeste, au mieux
• Le traitement est plus efficace pour la minuscule minorité de délinquants à risque très élevé, tout en aggravant le risque pour la grande majorité des hommes à risque moindre de récidive
• Les délinquants âgés, principalement en raison de leur très faible risque, ne tirent aucun avantage tangible du traitement

Mais compte tenu à la fois de la prévalence et des dommages causés par l'abus sexuel des enfants, il existe étonnamment peu de recherches de grande qualité sur des interventions efficaces. En partie, c'est à cause de la mentalité d'écluse et de remise à l'écart des décideurs. Et c'est en partie à cause des difficultés éthiques dans la mise en œuvre de procédures aléatoires, caractéristique de la méthode scientifique, car les hommes affectés à un groupe témoin se voient refuser un traitement qui pourrait réduire leur risque et, dans certains cas, écourter leur peine.

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Des bases de données de recherche de récurage, une équipe de recherche internationale de six membres, ont été en mesure de localiser seulement trois études expérimentales bien conçues. Ceux-ci comprenaient un avec des adultes, un avec des adolescents et un avec des enfants. Seule l'étude chez les adolescents a démontré que le traitement réduisait la récidive. Ce projet a utilisé la thérapie multisystémique, une approche très prometteuse qui intègre la famille et la communauté plus large dans le traitement.

Même en élargissant la recherche pour inclure des études observationnelles qui manquaient de plans expérimentaux, l'équipe de recherche a trouvé que seulement cinq études avec un risque suffisamment faible de biais de recherche pour être jugées fiables. Aucune des cinq études observationnelles n'a démontré que le traitement formel – principalement la thérapie cognitivo-comportementale avec prévention des rechutes – a une incidence sur la récidive sexuelle.

Les études à biais élevé, dans lesquelles le plan d'étude a introduit une forte probabilité de résultats non fiables, ont été exclues. Un exemple d'un tel biais de recherche serait une étude dans laquelle les délinquants traités et non traités différeraient sur une variable connue pour affecter le risque. Lorsque les sujets ne sont pas assignés au hasard à des groupes de traitement ou de contrôle, les différences observées entre les groupes peuvent être dues à des facteurs extérieurs au traitement lui-même.

Dans la plupart des programmes destinés aux délinquants sexuels formels, le traitement est cognitivo-comportemental et repose principalement sur une thérapie de groupe manuelle. Par exemple, les exercices de groupe défient la pensée déformée, le déni et la minimisation.

L'équipe de recherche n'a trouvé aucune étude suffisamment adéquate sur l'efficacité du traitement pharmacologique avec des médicaments anti-androgènes, plus connu sous le nom de «castration chimique». Ils ont trouvé cette omission particulièrement frappante compte tenu de l'importance de cette méthode dans les débats publics.

Le traitement peut-il causer des dommages?

Compte tenu des «effets généraux peu impressionnants du traitement» qui ont été observés, les chercheurs ont mis en garde les cliniciens travaillant avec les délinquants sexuels pour qu'ils tiennent compte des effets négatifs potentiels du traitement:

Dans certaines circonstances, avec certaines personnes et certaines interventions, le traitement pourrait augmenter le risque de récidive sexuelle. Par exemple, des interventions prolongées ou intenses chez les délinquants à faible risque de rechute, ou le regroupement des délinquants à faible risque avec ceux à risque élevé de récidive, pourraient entraîner des résultats défavorables.

Ils ont surtout mis en garde contre le traitement inutile des enfants. Le risque de récidive étant très faible chez les enfants non traités, le traitement peut entraîner une «stigmatisation injustifiée et nuire au développement de l'enfant … Si ces enfants sont soumis à un traitement excessivement intense ou inapproprié, cela pourrait augmenter le risque de comportement antisocial futur».

L'équipe était dirigée par un éminent chercheur et professeur, Niklas Långström, et comprenait le chercheur canadien R. Karl Hanson , la psychologue Pia Enebrink , la psychiatre légiste Eva-Marie Laurén et les chercheurs Jonas Lindblom et Sophie Werkö . La recherche a été commandée et partiellement financée par le gouvernement suédois.

La Convention sur la protection des enfants contre l'exploitation et les abus sexuels, ratifiée à ce jour par 27 pays, impose un traitement efficace aux agresseurs sexuels d'enfants, aux personnes les plus susceptibles de commettre de telles infractions et aux enfants ayant des problèmes de comportement sexuel.

Ce mandat est un peu problématique, étant donné la preuve non concluante que l'approche du traitement dominant fonctionne.

Une approche maniable et universelle

Ma propre conviction est que l'approche uniforme de la thérapie de groupe manuelle, motivée en partie par une pénurie de cliniciens hautement qualifiés et talentueux dans les institutions bureaucratiques, ne peut jamais répondre aux besoins d'une population hétérogène de délinquants. En effet, entre les mains de techniciens peu formés, une grande partie de ce qui passe pour un «traitement» est en réalité une punition déguisée. Comme l'a noté le professeur d'anthropologie Dany Lacombe dans son étude ethnographique perspicace, le traitement des délinquants sexuels peut paradoxalement cimenter la déviance par sa fixation obsessionnelle sur le sexe. Un patient de 18 ans a dit à Lacombe:

"Ils veulent entendre que j'ai toujours des fantasmes et que j'en ai plus de mauvais que de bons. Mais je n'en ai pas souvent de mauvais. Je compose les mauvais. Je les rend vraiment mauvais parce qu'ils ne me laissent pas tranquille. "

Le traitement véritable, comme nous devrions tous le rappeler de la formation à l'école d'études supérieures, repose entièrement sur la relation empathique et non sur la technique. En effet, bien que de plus en plus de psychologues aient intériorisé le mantra de l'industrie de l'assurance selon lequel la thérapie cognitivo-comportementale (TCC) est le traitement de choix «fondé sur les preuves» pour une variété de conditions, ce n'est pas vrai. Par exemple, dans un nouvel essai clinique randomisé publié dans l' American Journal of Psychiatry , la thérapie psychodynamique a aussi bien fonctionné dans le traitement de la dépression.

L'équipe de recherche a mis en garde que leur incapacité à trouver des effets significatifs du traitement ne devrait pas être interprétée comme signifiant que le traitement tel qu'il est actuellement mis en œuvre est inefficace. Les faibles taux de récidive chez les délinquants sexuels rendent difficile la découverte d'effets thérapeutiques sans échantillons de grande taille et de longues périodes de suivi, soulignent-ils.

De plus, une étude précoce réalisée en Californie a montré que ce n'était pas l'achèvement du traitement proprement dit qui réduisait le risque, mais plutôt l'intériorisation des messages de traitement et le désir de changer – quelque chose qui est plus difficile à mesurer.

L'équipe de recherche a lancé un appel pour des essais contrôlés randomisés multinationaux à grande échelle. En attendant, en l'absence de preuves solides que la thérapie de groupe cognitivo-comportementale manuelle fonctionne comme prévu, ils recommandent de passer à une évaluation et un traitement plus individualisés.

C'est une recommandation solide et très bienvenue.

L'étude est: "Prévenir les abus sexuels des enfants de la récidive: revue systématique des interventions médicales et psychologiques", disponible gratuitement en ligne à partir du British Medical Journal (HERE).