La médecine est-elle devenue douce?
J'avais encore quelques graines de sésame du bagel coincées dans mes dents quand les ronds ont commencé samedi matin dans l'unité de soins cardiaques. L'équipe du week-end était hétéroclite. La stagiaire de nuit a commencé à présenter la femme qui avait été admise la nuit dernière après un arrêt cardiaque. Elle s'amusait dans un parc quand elle s'effondra au sol en serrant toujours son téléphone portable. Elle n'avait pas de pouls. Sa famille a appelé le 911. Quatre fois, elle a été choquée avec un défibrillateur avant de reprendre le pouls et a été immédiatement transférée à notre hôpital. À l'hôpital, elle a été intubée, paralysée et refroidie pour aider à préserver le fonctionnement du cerveau. Personne ne savait vraiment pourquoi cela était arrivé à une femme par ailleurs en bonne santé, mais on supposait que c'était une maladie dans les vaisseaux qui alimentaient le cœur. Cinq minutes après que le stagiaire ait parlé du patient au cardiologue principal, il a été interrompu.
"Alors quand l'aspirine a-t-elle été donnée?" Demanda le cardiologue.
«Eh bien, quand elle est arrivée la première fois, on ne savait pas si elle avait saignement à la tête, alors on ne l'a pas donné.» (L'aspirine peut aggraver les saignements)
"Alors, a-t-elle une hémorragie à la tête?"
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"Eh bien, nous avons finalement eu un scanner qui a exclu un saignement."
"Alors as-tu donné l'aspirine?"
Une aspirine n'avait pas été donnée. Le cardiologue senior a dit à l'équipe que malgré l'ampleur des dommages déjà survenus, il était peu probable que l'évolution du patient ait changé, l'aspirine était un médicament essentiel que le patient aurait absolument dû recevoir. Il m'a alors regardé et j'ai tranquillement entré l'ordre. Il y a vingt ans, l'équipe aurait été réprimandée. Mais pas aujourd'hui. Pas dans la médecine d'aujourd'hui.
Les changements dans le lieu de travail américain ont filtré vers les moyens traditionnellement rigides de la formation médicale. Les hiérarchies, bien qu'elles soient toujours présentes, sont moins impénétrables. L'une des traditions vénérées de la médecine, le «proxénétisme», qui implique que le médecin traitant pose une série de questions difficiles à un résident ou à un étudiant en médecine, continue de lutter contre l'extinction. La culture en médecine est devenue moins épineuse, plus poilue. Avoir à dire à un stagiaire ou à un étudiant de bien faire son travail maintenant doit être stratifié dans un sandwich de rétroaction chaude et grillée, avec des tranches de critique enfouies profondément dans des pains moelleux d'éloge et d'adulation. Avant de pouvoir rappeler aux stagiaires tout ce qu'ils n'ont pas fait de façon appropriée, il faut être capable de puiser dans un fonds de bonne volonté. Le culte de l'estime de soi a déjà ruiné nos enfants, mais sommes-nous trop en retard pour sauver nos médecins in-uto?
Pendant la dernière année de ma faculté de médecine, j'approchais de la fin de ma rotation de deux semaines en cardiologie. Les deux dernières semaines avaient été exténuantes, mais tout mon groupe avait travaillé très dur pour répondre aux attentes de notre superviseur. Il était un médecin extrêmement compétent et compatissant, renonçant fréquemment à ses honoraires pour les patients qui ne pouvaient pas se permettre certaines des procédures d'intervention plus coûteuses. Le dernier jour de notre rotation, nous étions tous étourdis par l'espoir d'obtenir une bonne note, une lettre de recommandation même. Au moment où nous allions nous déconnecter, il demanda à notre groupe: «Nomme au moins cinq causes différentes d'élévations de ST?
Les élévations de ST sont des signes qui apparaissent sur les électrocardiogrammes du patient qui indiquent des dommages au cœur, en particulier chez les patients subissant une crise cardiaque. Cependant, il pourrait y avoir d'autres causes d'élévation du ST, et même si la plupart d'entre nous en connaissaient trois ou quatre, aucun d'entre nous ne pouvait nommer les cinq. Ses yeux se rétrécirent et sa moustache impressionnante s'abattit sur nous comme un rideau de théâtre se fermant prématurément. Il a procédé à nous détruire et nous avons fini par passer la rotation. Il semblait que deux semaines de dur labeur avaient disparu. Mais maintenant que je repense, même si je suis coincé sous une piste au milieu d'un désert, dans une chaleur étouffante, sans eau pendant une semaine, je serai probablement en mesure de dire à quelqu'un qui se soucie au moins cinq différents raisons pour lesquelles un patient qui se présente à la salle d'urgence avec des douleurs thoraciques pourrait avoir des élévations ST sur son électrocardiogramme.
L'un des aspects cardinaux de la formation médicale est l'examen physique. La nécessité pour les médecins de mieux diagnostiquer les affections sur la base de leur examen physique plutôt que sur une couverture, des tests sans discernement est essentielle à un moment où les coûts inutiles paralysent les soins de santé. Cependant, les données révèlent que non seulement les résidents et les stagiaires ont de très mauvaises capacités à diagnostiquer des conditions communes en fonction de leur examen, mais cette compétence se désintègre au fil du temps, les étudiants en médecine s'en tirent mieux que les autres. En outre, les diplômés des écoles de médecine étrangères semblent faire mieux que leurs homologues américains.
Au niveau des politiques, l'une des plus importantes réformes de la formation en résidence a récemment consisté à réduire les heures de travail en résidence. Cette notion est née de l'idée que les résidents travaillant de longues heures étaient plus susceptibles de commettre des erreurs médicales et de présenter plus d'épuisement professionnel. Cependant, d'importantes évaluations de ces réformes ont montré de manière concluante que ceux qui sont susceptibles de bénéficier de ces réformes (internes et résidents) croient eux-mêmes que les restrictions diminuent tant la formation que la continuité et la qualité des soins aux patients.
Pour moi, les attentes des résidents n'ont jamais été aussi basses, et cela dépend en grande partie de la façon dont les résidents sont accrédités. Le système actuel est excellent pour établir une norme de sécurité minimale, mais n'incite pas à l'excellence. Il est presque acquis que l'âge de la propriété du patient a expiré compte tenu du nombre de changements de quart, de transferts et de signatures qui caractérisent les services aux résidents. Un de mes assistants à l'unité de soins intensifs a récemment demandé à l'équipe de présenter des patients de mémoire sans tromper l'écran d'ordinateur. Cette simple requête a envoyé un frisson dans l'équipe. Nous avions tellement l'habitude de présenter les patients en lisant nos notes que cela ne faisait que souligner ce que les participants avaient l'intention de faire passer. À une époque où le besoin de documentation ne cesse d'augmenter, ce que l'on sait réellement des patients ayant des antécédents médicaux complexes semble paradoxalement diminuer.
Je pourrais être la victime de la pensée primitive, et j'avoue qu'écrire cela me donne l'impression d'être un dinosaure. Personne n'a besoin de me dire à quel point la formation en résidence peut être longue et stressante. Je suis entré à l'école de médecine en 2004 et j'ai encore plusieurs années d'entraînement à faire. Mais je n'oublie jamais que la raison pour laquelle je suis payé, et la raison pour laquelle je m'entraîne, est de fournir un jour des soins de qualité dans toutes sortes de circonstances. Je suis sûr que les patients se soucient des résidents privés de sommeil, je peux parier que personne n'est disposé à échanger un résident bien reposé avec un résident plus compétent, et les données ne suggèrent pas que les deux soient nécessairement les mêmes, même si cela ne serait pas le cas. Ça fait mal.
Les médecins plus âgés sont connus pour ruminer ad nauseum au sujet de leurs jours, et comment tout était différent à l'époque. La médecine a beaucoup évolué depuis l'époque où William Halsted, le fondateur de la formation des résidents, pouvait faire vivre à ses résidents 362 jours par an de travail sur une frénésie alimentée par la cocaïne. Les patients sont aujourd'hui plus malades, plus compliqués et la quantité de travail par patient a augmenté astronomiquement. L'ensemble des connaissances médicales a augmenté et continue d'augmenter de façon exponentielle. Mais même si les demandes des étudiants et des résidents augmentent, rien n'indique qu'ils n'ont pas suivi le rythme. Les tendances actuelles peuvent représenter un tournant dans une direction, mais certaines données suggèrent que l'adversité, comme cela a été démontré pendant la récession, et une supervision accrue peuvent tous deux augmenter la productivité. La mise en œuvre globale actuelle des limites d'heures de travail est utile pour certaines rotations mais laisse beaucoup de trous dans les soins dans d'autres contextes tels que l'unité de soins intensifs. Je me sens privilégié de travailler dans un programme où je suis universellement traité avec respect et dignité. Mais le monde réel a des conséquences, devrait résidence?
