Le problème avec Heroizing Robert Spitzer

Source: Université de Columbia

«Qu'a-t-il dit?», M'a demandé nerveusement Robert Spitzer alors que nous étions assis dans sa maison, au milieu de l'année 2006, en train d'examiner les changements apportés à la troisième édition du DSM . Des années plus tôt, au milieu des années 1970, il avait été chargé de mettre à jour et d'améliorer le manuel influent, et l'interview avait atteint le point crucial lorsque Spitzer et ses partisans insistaient pour l'inclusion du Trouble panique comme maladie autonome. L'épisode a été accusé de drame et de signification historique. Il a eu lieu contre les souhaits exprimés d'Isaac Marks, l'expert mondialement connu sur la panique, la peur et l'anxiété, dont ils étaient occupés à invoquer le travail.

Par chance, j'avais interviewé Marks chez lui dans le sud de Londres quelques jours auparavant. Tout ce qu'il a dit était encore frais et sur bande. L'argument entre les deux psychiatres s'est alors joué à nouveau comme si cela s'était passé récemment. Bien que déterminé à traiter et à comprendre la panique, Marks était fermement opposé à ce qu'il soit présenté comme un trouble autonome. Il était également opposé à l'identification formelle de la phobie sociale / trouble d'anxiété sociale comme un trouble distinct, notamment après avoir vu ses propres recherches sur le sujet (indiquant une conclusion différente) cité comme une raison du changement. La preuve que la phobie sociale devait être séparée n'avait pas été accablante et peu avait été publié depuis que cela impliquait le contraire. Mais sur les deux points, Marks a été annulé. "Le consensus a été arrangé en excluant les dissidents", m'a-t-il dit tristement, après que Spitzer lui ait dit dans la salle des hommes à cette conférence clé de Boston qu'il "n'allait pas gagner. La panique [désordre] est là. C'est tout. "" Ne vous occupez pas intellectuellement du pour et du contre, "continua Marks, caractérisant le rejet apparemment cavalier de Spitzer de son expertise et de ses objections. "Ne me confondez pas avec les données. C'est dedans."

La conférence de Boston avait été payée par Upjohn Pharmaceuticals, fabricant de Xanax, un médicament qui est devenu largement prescrit pour le trouble panique. Alors que le PDG se levait pour faire ses remarques d'ouverture, a rappelé Marks, il a admis ouvertement: "Il y a trois raisons pour lesquelles Upjohn s'intéresse à ces diagnostics. Le premier est l'argent. Le deuxième est l'argent. Et le troisième, c'est de l'argent. »En dépit du fait que ses recherches étaient mal utilisées, à des fins qu'il ne pouvait pas soutenir, Marks était, dit-il,« désinvesti »des discussions ultérieures. Le trouble panique et la phobie sociale et le trouble d'anxiété sociale ne sont pas seulement inclus dans le DSM-III, mais, comme il le craignait, des seuils diagnostiques aussi bas (y compris, en 1987, l'anxiété publique pour le SAD) que des millions d'adultes et d'enfants américains devenu admissible à un diagnostic, avec Xanax, Paxil, et d'autres médicaments parmi les traitements les plus fréquemment prescrits.

Ce fut aussi un tournant dans notre interview. Spitzer l'avait accepté, chez lui, juste au nord de New York, après avoir insisté pour voir des documents menant à l'approbation de la phobie sociale et 111 autres ajouts au DSM-III . J'avais récemment reçu une bourse Guggenheim pour écrire sur ces changements et leurs conséquences, comme je le lui ai dit, et j'avais déjà une collection importante mais incomplète de documents de DSM . Je voulais voir le dossier complet, pour ne rien laisser de pertinent. Mais les archives complètes du personnel de l'American Psychiatric Association semblaient avoir été perdues lorsque l'organisation déménagea son siège social et sa bibliothèque de Washington DC à Arlington, en Virginie. Après l'interview, les papiers ont été rapidement retrouvés et l'APA m'a ouvert ses portes. Spitzer a joué un rôle déterminant dans mon obtention de la permission non seulement d'examiner et de photocopier tout ce qui est lié au DSM-III, en insistant particulièrement sur les troubles anxieux, mais aussi de reproduire des parties importantes de ces documents sous forme de livre.

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Dans les jours qui ont suivi le décès prématuré de Robert Spitzer le mois dernier, à l'âge de 83 ans, l'attention s'est naturellement portée sur les nombreuses réalisations de sa longue et influente carrière. Des collègues travaillant sur des éditions ultérieures du DSM , comme Allen Frances, le blogueur de PT , ont parlé chaleureusement de son charme et de son charisme (qui me sont apparus dans l'après-midi de février 2006). Comme Frances l'a rappelé, Spitzer a atteint ce résultat difficile dans un climat tout à fait différent, sous l'opposition hostile des collègues conservateurs qui l'ont dénoncé pour avoir respecté les objections des lesbiennes et des homosexuels eux-mêmes, et encore moins pour avoir accepté la psychiatrie elle-même.

Des comparaisons récentes ont également été faites entre le DSM-III et son précurseur, DSM-II, l'édition de 1968 que Spitzer m'a avoué avoir été éditée par une seule personne, Sir Aubrey Lewis du Maudsley Institute of Psychiatry de Londres. Mais de telles comparaisons mettent presque certainement la barre trop bas, faisant tout le reste briller en comparaison. Selon Spitzer, c'est Lewis qui, sans consultation et d'un coup de plume, redéfinit de multiples conditions psychiatriques en leur coupant simplement le mot « réaction ». La « réaction schizophrénique», avec son allusion implicite au contexte, à l'intensité et à la fréquence, est soudainement devenue « schizophrénie », avec une permanence suggérée et une récurrence apparemment illimitée. À son tour, c'est Spitzer qui a dirigé l'effort d'ajouter le mot « désordre » à un grand nombre de conditions connexes, les transformant en états biologiques semi-permanents, voire permanents, avec une relation presque inévitable avec les produits pharmaceutiques.

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Certains verront cette évolution comme une amélioration, en ligne avec le récit que le DSM améliore à chaque nouvelle édition, alors même que la taille de ses pages et le nombre de ses conditions officielles vont bien au-delà de la reconnaissance. Mais le mouvement d'héroïser Robert Spitzer a un inconvénient évident, y compris de négliger des exemples bien documentés et beaucoup plus compliqués de son influence sur l'histoire des diagnostics psychiatriques. Ironiquement, cela inclut ses accomplissements indiscutablement remarquables, tels que l'élimination de l'homosexualité du DSM en 1973, quand il a soutenu, à juste titre, que l'homo phobie , plutôt que l'homo érotisme , tend à être psychiatriquement chargée. Pourtant, ce fut Spitzer lui-même qui, apparemment, regretta sa mort, qui, trois décennies plus tard, mena ouvertement des recherches douteuses et trompeuses sur la thérapie dite «réparatrice» pour altérer l'attraction homosexuelle, discréditée par toutes les organisations psychiatriques et psychologiques réputées.

En 2001, quand il aurait pu se contenter d'un héritage différent, Spitzer a publié un article dans Archives of Sexual Behavior affirmant que, pour les individus très motivés, l'ex-thérapie gay fonctionnait. Une décennie plus tard, après avoir découvert que la recherche de l'article reposait entièrement sur le témoignage de patients qu'il avait personnellement "recrutés", qui étaient déjà identifiés avec des groupes ex-gays tels qu'Exodus et NARTH (abréviation de l'Association nationale). pour la recherche et la thérapie de l'homosexualité), rendant ainsi sa recherche à la fois trompeuse et une prophétie auto-réalisatrice, Spitzer a publié une déclaration de regret et a rétracté ses conclusions. Le résultat fut immédiat et dramatique, y compris à travers la psychiatrie américaine; nous ne devrions pas sous-estimer le courage nécessaire pour faire une telle divulgation publique, surtout compte tenu du nombre de vies touchées. Pourtant, à la lumière de la haute réputation de Spitzer en psychiatrie et de sa forte influence lorsqu'il publie l'article (2001), sa décision de mener, de publier et de soutenir une telle recherche pendant dix ans doit être évaluée parallèlement à son accomplissement pour éliminer l'homosexualité du DSM . Qu'on le veuille ou non (et beaucoup de ses admirateurs ne le feront pas), cela fait partie du même historique.

Au cours de notre entretien, Spitzer a mentionné ouvertement, presque fièrement, que l'une des raisons pour lesquelles il a poussé à l'adoption du terme « trouble » pour des conditions telles que l'anxiété était qu'il éliminait la psychothérapie et la psychanalyse comme options de traitement. Il a ajouté que les opposants au changement auraient pu défendre légitimement leur cause s'ils avaient repéré une divergence majeure avec le système ICD , où le terme « névrose d'angoisse » était toujours inclus, d'une manière qui rendait le changement de DSM arbitraire et chargé. Et il a ouvertement reconnu que l'ajout de nouvelles conditions au DSM était en partie «une fonction de« Avez-vous un traitement »? Si vous avez un traitement, vous êtes plus intéressé à obtenir la catégorie dans "(qtd., Shyness 75). Une telle pression de la part des fabricants de médicaments et de leurs sponsors académiques met en évidence une dynamique de charrette avant le cheval souvent confirmée par les articles du DSM-III , comme dans le lien ci-dessus de Panic Disorder à Upjohn Pharmaceuticals.

Spitzer m'a informé cet après-midi que le DSM-III n'avait fait qu'une "amélioration modeste" de la fiabilité du diagnostic et il a ouvertement reconnu dans l'interview les risques de surévaluer l'efficacité du manuel, notant que ces améliorations, Il s'inquiétait aussi beaucoup des «faux positifs» (fiabilité inter-évaluateurs), même s'il faisait preuve de «sang-froid» dans ses groupes de travail DSM et décidait publiquement que les critères les plus forts pour ajouter une nouvelle condition au DSM étaient, ses mots, "comment c'était logique … si elle s'intégrait. La chose principale était que cela devait avoir un sens. Cela devait être logique "(Qtd. Dans Shyness 57).

Parmi les discussions sur le contenu et les critères qui ont eu lieu chez les psychiatres, reproduites fidèlement dans Shyness avec la permission de l'APA, plusieurs commentateurs se sont plaints à l'époque: «La pauvreté de la pensée dans la prise de décision était effrayante … »Le consultant du groupe de travail de l'édition a ensuite concédé au magazine New Yorker :« Il y avait très peu de recherches systématiques [en cause], et une grande partie du La recherche qui existait était vraiment un méli-mélo dispersé, inconsistant et ambigu. Je pense que la majorité d'entre nous a reconnu que la quantité de science solide et solide sur laquelle nous prenions nos décisions était assez modeste »(Qtd., Dans Shyness 45, 41-42). Il n'est donc pas surprenant de lire qu'en 1984, dans un forum sur le DSM publié dans l' American Journal of Psychiatry, le psychiatre George Vaillant a averti que les "inconvénients du DSM-III l' emportaient sur ses avantages", selon lui l'édition " représente une série audacieuse de choix basés sur la conjecture, le goût, le préjugé et l'espoir »(verset 66).

Un compte rendu complet de l'héritage de Spitzer – bien au-delà de la portée de ce post – devra revoir sa responsabilité pour l'inclusion, dans l'annexe au DSM-IIIR, de ce qui est devenu le trouble dysphorique prémenstruel (PMDD), sur la base de ce qu'il a , pour moi et d'autres, était une erreur d'impression. Introduite après la démission des comités de chercheurs experts du DSM , toujours selon le type de scénario qu'Isaac Marks avait décrit et décrit précédemment, l '«erreur d'impression» dans DSM-IIIR venait étrangement avec son propre code de diagnostic, presque en prévision des campagnes promotionnelles Dans les années 1990, les fabricants de médicaments allaient prolonger la durée de vie des antidépresseurs à succès en accordant à leurs fabricants une licence pour traiter le PMDD.

Beaucoup de ces exemples de l'emphase diagnostique et de la portée excessive de Spitzer sont documentés dans mon livre. Je fais allusion ici à cette histoire complexe et instable, pour ne pas diminuer les réalisations et les effets de ce psychiatre influent, mais pour faire en sorte que tous restent dans les annales historiques. Faire cela est la seule façon d'évaluer leurs conséquences et, étant donné nos problèmes continus de surdiagnostic et de surmédication, d'évaluer où ils nous laissent aujourd'hui.

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Références et autres lectures

Bayer, Ronald. Homosexualité et psychiatrie américaine: la politique du diagnostic. New York: Livres de base, 1981.

Carey, Ben. "Robert Spitzer, 83 ans, meurt; Un psychiatre établit des normes rigoureuses pour le diagnostic. " New York Times, 26 décembre 2015.

Crignon, Anne. "Robert Spitzer, le psychiatre le plus influent du XXe siècle." Nouvel observateur, 10 janvier 2016.

Frances, Allen. "Un hommage à Robert Spitzer: le psychiatre le plus influent de son temps." Psychology Today, 8 janvier 2016. (Cueilli d'une version plus longue dans The Lancet .)

Lane, Christopher. Timidité: Comment le comportement normal est devenu une maladie. New Haven: Yale University Press, 2007.

Spiegel, Alix. "Le dictionnaire du désordre: Comment un homme a révolutionné la psychiatrie." New Yorker, 3 janvier 2005.