Plus d'un commentateur a remarqué la manière déroutante dont la présidence d'Obama a traité la technologie en ligne. En ce qui concerne les élections, l'utilisation de l'Internet par la campagne d'Obama était à la pointe de la technologie – faire ce qui n'avait jamais été fait auparavant. Pourtant, en ce qui concerne les échanges avec ObamaCare, l'administration a été accusée d'utiliser un site Web datant de dix ans, avec des défauts qui déroutent toute une génération de concepteurs de sites Web. (David Friedman, je crois a été l'un des premiers à souligner cette incongruité.)
La courte explication, je crois, est qu'Obama a privatisé ses campagnes électorales, alors qu'il a nationalisé la réforme de la santé. L'aspect Internet de sa campagne électorale a été géré par des gens de Google et d'autres entreprises qui ont pu élaborer des stratégies non bureaucratiques à Washington, DC Dans les échanges d'assurance maladie, presque tout a été géré de l'intérieur du Beltway ( avec 55 entrepreneurs rapportant séparément à la CMS!). Comme nous l'avons souligné à maintes reprises sur ce blog, l'administration Obama a refusé d'accepter toute innovation en matière de santé qui émerge dans le secteur privé.
Au lieu de cela, l'administration a insisté sur la réalisation de ses propres programmes pilotes et projets de démonstration, malgré les résultats misérables. Et comme je l'ai noté l'été dernier dans le Wall Street Journal , le gouvernement fédéral parle de la pire entité possible pour gérer une nouvelle technologie en ligne.
Mais mettons tout ça de côté pour le moment. Supposons qu'il n'y ait pas de "problèmes" dans le logiciel d'échange. Les échanges ObamaCare auraient encore été un désastre pour une raison différente.
Il n'y a rien de nouveau dans l'idée d'un échange. EHealth gère un échange en ligne national depuis plus d'une décennie et a recruté plus de 2 millions de personnes. Autant que je sache, EHealth pourrait inscrire tout le pays si on lui donnait la liberté de le faire. Mais au dernier décompte, pas une seule bourse gérée par l'État a contracté avec EHealth ou tout autre échange privé. Le gouvernement fédéral a passé un contrat avec EHealth pour créer un portail dans les 36 états où il gère les échanges. Mais il l'a fait seulement à la dernière minute.
Même ainsi, il y a une chose que EHealth ne peut pas faire. Il ne peut pas dire à un acheteur d'assurance à combien il peut s'attendre. L'une des raisons est que la détermination de la subvention à laquelle vous avez droit est presque aussi difficile que de remplir votre déclaration de revenus.
Savez-vous ce que votre «revenu brut modifié» est? Je parie qu'il n'y a pas une personne sur un million qui peut répondre à cette question. Ramenez ça. Je parie qu'il n'y a pas une personne dans tout le pays qui puisse y répondre à moins d'avoir déjà fait beaucoup de recherches. Pourtant, nous avons tous besoin de savoir cela afin de déterminer combien de subventions nous avons droit à l'échange d'assurance santé.
Les problèmes ne s'arrêtent pas là. Vous n'avez droit à aucune subvention si votre employeur vous a offert une couverture abordable ou si vous êtes admissible à Medicaid. Savez-vous combien il est difficile de déterminer si vous êtes admissible à Medicaid? La dernière fois que j'ai regardé, la forme de Medicaid au Texas était d'environ 20 pages. L'ACA est censé rationaliser le processus des demandes et créer un guichet unique pour déterminer l'admissibilité. Est-ce facile de le faire? À ce stade, je ne peux pas dire.
Savez-vous si votre employeur vous a offert une assurance «abordable» et a «les avantages essentiels minimum»? Si vous ne le savez pas, EHealth ne le sait pas non plus.
Bon, passons maintenant à la promesse que j'ai faite dans le titre de cet article. Comment toute cette complexité pourrait-elle être réduite à une simplicité facile à gérer? En adoptant une idée proposée en 2008 par l'opposant de Barack Obama, John McCain. C'est une idée qu'Obama a dépensé des millions de dollars pour démagoguer en route vers une victoire électorale.
L'idée? Donner à tous la même subvention indépendamment du revenu, de l'âge, de la situation géographique ou de tout autre facteur. Pour les raisons expliquées ci-dessous, je vais supposer que le montant est de 2 500 $ pour un adulte et de 8 000 $ pour une famille de quatre personnes. Donc, si vous achetez une police individuelle et que vous participez à l'échange, ni vous ni personne d'autre n'aura à vous demander quelle est votre subvention. C'est 2 500 $. Voila! Problème résolu.
Maintenant, résolvons un deuxième problème. Beaucoup de gens voudront savoir quelle proportion de leur subvention peut être avancée. Autrement dit, combien peut-on appliquer directement pour réduire les primes mensuelles qu'ils doivent payer? Réponse: dans l'échange au moins, le montant total peut être avancé et cela devrait probablement être l'option par défaut. Ensuite, lorsque les gens déposeront leurs déclarations de revenus du 15 avril, ils paieront le même montant d'impôt qu'ils auraient payé même si ObamaCare n'existait pas.
Et un troisième problème est implicitement résolu: Que faire si une personne reçoit trop de subventions ou si quelqu'un d'autre devient trop petit? Ou, comment corriger les trop-payés et les moins-payés dans les déclarations de revenus de l'année prochaine? Si la subvention est inférieure à la prime due, le demandeur doit payer la différence de sa poche. Si c'est plus, la différence devrait être automatiquement déposée dans un compte d'épargne santé, indépendamment de toutes les autres caractéristiques du plan.
[BTW, je ne suis pas sûr comment ObamaCare traite ce dernier numéro. Si un lecteur le sait, partagez s'il vous plaît les informations dans les commentaires.]
Pourquoi ai-je choisi 2 500 $ et 8 000 $ pour les subventions? Parce que c'est l'estimation du Congressional Budget Office (CBO) du coût de l'inscription de nouvelles personnes à Medicaid. Supposons que nous avons permis à tout le monde de s'inscrire à Medicaid si c'est leur choix. S'ils sont «admissibles», ils peuvent utiliser leur crédit d'impôt pour s'inscrire. S'ils ne sont pas «éligibles», ils doivent ajouter des fonds personnels pour payer un prix actuariellement juste. Dans le même temps, imaginons que nous avons permis à tout le monde à Medicaid de quitter le programme, réclamant le crédit d'impôt et s'inscrire à l'assurance maladie privée.
Dans la langue de gauche, Medicaid serait «l'option publique», bien que Dieu sache pourquoi quelqu'un voudrait le choisir.
Cela nous permet de résoudre un quatrième problème: Dans l'échange, il n'y aurait aucune raison de se soucier de savoir si quelqu'un était techniquement admissible à Medicaid. S'ils veulent une assurance privée, ils peuvent demander la subvention fiscale et l'acheter.
Et un cinquième problème: la subvention fiscale pour l'assurance fournie par l'employeur serait exactement la même que dans la bourse. Dans ce cas, l'échange n'aurait aucune raison de se préoccuper de ce que l'employeur a offert. Les employés pourraient obtenir une assurance santé au travail ou ils pourraient aller à l'échange. La contribution du gouvernement fédéral serait la même dans les deux cas.
Puisque chaque individu et chaque famille recevraient la même aide du gouvernement, ces subventions seraient les mêmes indépendamment de:
Si nous abandonnions également le mandat de l'employeur, nous aurions une approche qui:
Heureux, n'est-ce pas?
L'idée d'un crédit d'impôt remboursable à montant fixe du même montant pour tous les contribuables a été présentée par Mark Pauly et moi-même dans un article du ministère de la Santé il y a environ 15 ans. Et voici l'ironie: l'administration nous a-t-elle écouté (au lieu de qui? Cutler? Gruber? Reinhardt?) …
Ah, mais oublie tout ça. Pensez à quel point ce monde serait différent si Barack Obama avait prêté attention à sa propre rhétorique et réuni les deux parties en approuvant l'idée de John McCain d'un crédit d'impôt uniforme.
Les échanges ObamaCare à ce stade pourraient fonctionner comme un charme.
[Cross-posté au Blog de la politique de santé de John Goodman]
