Je suis un médecin expérimenté possédant une expérience de recherche clinique et clinique. Avant cette année, j’avais subi des arthroplasties totales de la hanche et un remplacement total de l’épaule. (En tant que jeune homme, mon ambition athlétique dépassait de loin mes capacités.)
Il y a deux mois, je suis retourné dans le principal centre médical où j’avais mes précédentes chirurgies et où j’étais également dans le personnel. J’étais sur le point d’avoir une deuxième épaule gauche totale. Mon chirurgien beaucoup plus jeune a dit: “Je ne pense pas que quiconque puisse avoir une meilleure idée du consentement éclairé à cette chirurgie.”
Par la suite, j’ai beaucoup réfléchi à cela. J’ai accepté son raisonnement et j’ai volontairement signé le formulaire de consentement. Pourtant, je me demande si quelqu’un, mis dans le rôle du patient, comprend vraiment le consentement éclairé.
Christine Grady des National Institutes of Health (Grady, 2015) [Citation Gra15 \ l1033] 1 écrivait: «Le consentement est une pratique de longue date dans certains domaines de la médecine, mais le consentement éclairé n’a été accepté qu’au siècle dernier comme concept juridique et éthique faisant partie intégrante de la pratique et de la recherche médicales. Le consentement éclairé, en principe, est l’autorisation d’une activité basée sur la compréhension de ce que cette activité implique et en l’absence de contrôle par d’autres. Les lois et les réglementations dictent les exigences actuelles en matière de consentement éclairé, mais les valeurs sous-jacentes sont profondément ancrées dans la culture, à savoir le respect de l’autonomie des personnes et leur droit de définir leurs propres objectifs et choix . (Italique ajouté) Ce droit s’applique à tous les types d’interventions liées à la santé, y compris les interventions vitales. ”
Pensez à ce que cela signifie pour vous et moi en tant que patients. Nous donnons notre accord pour que les autres étrangers, vraiment, nous traitent avec l’hypothèse culturelle que nous conservons notre autonomie et les droits à nos propres objectifs et choix.
En réfléchissant à mon propre consentement éclairé, j’ai été tenté de conclure que si l’objectif est de comprendre les résultats possibles, il est fondamentalement impossible d’obtenir (en tant que patient) un consentement véritablement informé. Aucune des parties à la transaction ne peut comprendre et pondérer les probabilités de divers résultats. Ensuite, j’ai commencé à me demander, est-ce que cette probabilité imprévisible vaste définit vraiment de quoi il s’agit?
J’avais fait le déplacement pour voir ce chirurgien en particulier, à cet endroit particulier, car l’orthopédiste qui avait pratiqué ma chirurgie de la hanche, une personne en qui j’avais confiance et que je respectais, avait fait la recommandation.
Lorsque j’ai vérifié les références du chirurgien de l’épaule, j’ai constaté que, à des décennies d’intervalle, nous avions fréquenté la même faculté de médecine et effectué nos résidences dans le même hôpital.
Mon «consentement éclairé» ne consistait pas à comprendre tous les risques et avantages potentiels, même si j’ai certainement saisi les deux problèmes. J’ai compris que mon chirurgien avait la capacité technique de faire l’opération et que l’institution disposait de toutes les ressources nécessaires pour soutenir la procédure. Mais l’aspect le plus important de mon consentement était que nous avions établi une compréhension culturelle. Il ferait de son mieux pour bien prendre soin de moi. Je ferais de mon mieux pour suivre ses instructions. Nous pourrions discuter de mes buts et objectifs avec le respect et la confiance mutuels. C’était exactement ce que Grady avait dit à propos des patients dans son article, “… leurs décisions sont davantage motivées par la confiance envers leur médecin ou par le respect de l’autorité que par les informations fournies”.
Après l’opération, il a proposé de laisser un cathéter de perfusion pour contrôler la douleur pendant quelques jours. Mon objectif, avec trois autres remplacements articulaires en place, était d’éviter tout risque d’infection. C’était plus important pour moi que de l’inconfort postopératoire. Il a rapidement accepté et le cathéter est sorti.
Dans notre livre récemment publié, 240 Beats per Minute. La vie avec un cœur indiscipliné , mon ami Bernie Witholt a décrit une conversation avec son cardiologue. La conversation a eu lieu après que Bernie ait réalisé que son défibrillateur récemment implanté mettrait fin à ses épisodes de tachycardie mais ne les empêcherait pas.
Il devait y avoir quelque chose de plus que le DAI. Peut-être que l’appareil était l’étalon-or, mais ce n’était pas suffisant, pas pour un garçon de 59 ans qui voulait encore être actif.
“Que suggéreriez-vous?” Demanda-t-il, sans doute conscient de ma réaction [négative] à sa prescription d’amiodarone.
“Le meilleur que vous avez à offrir,” répondis-je, désespéré par la magie impossible.
“Ce sont tous des essais et des erreurs”, a déclaré le Dr Candinas.
“Oui, votre épreuve, mon erreur …” Je me suis risqué et nous avons ri un peu, peut-être plus que moi.
“Ah, des médicaments. Une belle occupation, ne l’étaient pas les patients », soupire mon spécialiste.
Je ne pouvais qu’être d’accord puisque mes bactéries de laboratoire ne se sont jamais plaintes. Ils ont simplement continué à faire ce qu’ils étaient censés faire. À nous de les comprendre un peu, mais nous avions beaucoup de temps et personne ne s’inquiétait plus ou moins de quelques bactéries à la fin d’une journée d’expériences.
“Peut-être devrions-nous essayer la flecainide”, a-t-il poursuivi.
Ce dialogue illustre le cœur du consentement éclairé. Bernie a précisé que son dispositif de DCI à lui seul n’était «pas suffisant». De son côté, le cardiologue a clairement indiqué qu’aucune approche thérapeutique n’était reconnue comme efficace: «Tout est question d’essais et d’erreurs». Bernie s’est rendu compte que le médecin le soignait et le respectait. La relation médecin-patient était différente de celle du scientifique et de la bactérie.
Du point de vue culturel, le respect mutuel et la préoccupation dans cette conversation sont l’essence même du consentement éclairé.
Ces questions se répercutent également sur le consentement éclairé pour la recherche clinique. Le 23 janvier 2018, dans une chronique d’invité pour responsable clinique , j’ai cité des recherches menées auprès d’une population diversifiée de plus de 1 600 adultes à qui il a été demandé d’évaluer la motivation des participants à la recherche clinique. «L’explication de l’étude de recherche m’a été très utile». 3 [Citation: Kurub \ l1033] (Kurt, 2016) En d’autres termes, le facteur de motivation essentiel pour que les patients participent à la recherche clinique est un chercheur ou une infirmière qui explique l’étude à des sujets potentiels avec respect et soin.
J’ai examiné le consentement éclairé à la fois dans les soins cliniques et la recherche clinique des deux côtés: en tant que médecin et en tant que patient. Le processus de consentement éclairé est d’une importance cruciale, non seulement pour la documentation médico-légale, mais comme une transaction culturelle. En demandant son consentement, le médecin rend opérationnel son respect des objectifs personnels du patient et de son autonomie. En consentant, le patient indique sa confiance et son respect pour le professionnalisme du médecin.
Si nous pensons que ce n’est que de la «paperasse», nous ne comprenons pas vraiment le processus.
Les références
1. Grady, C. 2015. “Défis durables et émergents du consentement éclairé” N Engl J Med 2015; 372: 855-62. [Citation Gra15 \ l1033]
2. Mills RM. https://www.clinicalleader.com/doc/what-s-behind-the-gender-and-ethnicity-imbalance-in-clinical-trials-0001
3. Kurt A, Semler L, Jacoby JL et al. 2016. J Disparités en matière de santé raciale. 2016 sep 8. [Epub ahead of print] [Référence: Kurub \ l1033]
