La psychiatrie a obtenu son nom en tant que spécialité médicale au début des années 1800. Pour le premier siècle de son existence, le champ concernait des individus sévèrement désordonnés confinés dans des asiles ou des hôpitaux. Ces patients étaient généralement psychotiques, sévèrement déprimés ou maniaques, ou souffraient de pathologies que nous reconnaîtrions désormais comme médicales: démence, tumeurs cérébrales, convulsions, hypothyroïdie, etc. Comme c'était le cas pour beaucoup de médicaments à l'époque, le traitement était rudimentaire, souvent sévère. et généralement inefficace. Les psychiatres ne traitaient pas les patients ambulatoires, c'est-à-dire ceux qui fonctionnaient même de manière minimale dans la société de tous les jours. Au lieu de cela, les neurologues ont traité des conditions «nerveuses», ainsi nommées pour leur origine présumée dans les nerfs désordonnés.
Au tournant du XXe siècle, le neurologue Sigmund Freud a publié des théories sur les racines inconscientes de certains de ces troubles moins graves, qu'il a qualifiés de psycho-névroses. Ces troubles altéraient les relations et le travail, ou produisaient des symptômes bizarres tels que la paralysie ou le mutisme qui ne pouvaient pas être expliqués médicalement. Freud a développé la psychanalyse pour traiter ces patients «névrosés». Cependant, la psychiatrie, et non la neurologie, est rapidement devenue la spécialité connue pour fournir ce traitement. La psychanalyse devient ainsi le premier traitement des patients psychiatriques ambulatoires. Il a également créé une scission dans le domaine, qui se poursuit à ce jour, entre la psychiatrie biologique et la psychothérapie.
La psychanalyse était le paradigme dominant en psychiatrie ambulatoire pour la première moitié du 20ème siècle. Rétrospectivement, il a dépassé les attentes, comme le font souvent les paradigmes dominants, et a été employé même dans des conditions où il semblait ne pas faire grand-chose. Les preuves empiriques de son efficacité étaient rares, à la fois parce que les psychanalystes évitaient en grande partie les expériences, et parce que les interventions analytiques et les résultats sont intrinsèquement difficiles à étudier de cette manière. Néanmoins, de nombreux rapports de cas ont allégué les avantages de la psychanalyse, et les recherches empiriques ultérieures ont eu tendance à soutenir cela.
À la fin des années 1950 et au début des années 1960, de nouveaux médicaments ont commencé à changer le visage de la psychiatrie. Thorazine et d'autres antipsychotiques de première génération ont profondément amélioré les patients psychotiques institutionnalisés, tout comme les antidépresseurs récemment développés pour les personnes gravement déprimées. (L'introduction du lithium pour la manie est plus compliquée, elle n'était disponible qu'aux États-Unis à partir de 1970.) Les hôpitaux psychiatriques d'État se vidaient rapidement lorsque les patients médicamenteux retournaient dans la communauté (le «mouvement de désinstitutionnalisation»). Bien qu'un système de santé mentale communautaire bien financé ne se soit jamais concrétisé comme prévu, les patients psychiatriques présentant différents niveaux de symptômes et de dysfonctionnements sont désormais traités en ambulatoire, souvent avec des médicaments et une psychothérapie psychodynamique, c'est-à-dire une psychothérapie moins intensive basée sur des principes psychanalytiques.
En 1980, le Manuel diagnostique et statistique (DSM) des troubles mentaux, publié par l'American Psychiatric Association, a été radicalement révisé. Contrairement aux deux éditions précédentes qui incluaient le langage psychanalytique, le DSM-III était basé sur les symptômes et «athéorique», c'est-à-dire qu'il décrivait les troubles mentaux sans référence à une théorie de l'étiologie (cause). Il s'agissait de fournir un langage commun permettant aux psychiatres biologiques et psychanalytiques de se parler et d'améliorer la fiabilité statistique du diagnostic psychiatrique. Les patients ont ensuite été diagnostiqués selon des "critères de réunion" pour un ou plusieurs troubles définis. L'un des résultats de ce changement fut que la psychanalyse et les thérapies psychodynamiques étaient de plus en plus considérées comme non spécifiques et non scientifiques, alors que la recherche pharmaceutique cherchait des médicaments capables d'améliorer les symptômes discrets au point de ne plus répondre aux critères du DSM-III.
La poussée pour l'innovation pharmaceutique a porté ses fruits. Une nouvelle classe d'antidépresseurs appelés ISRS («inhibiteurs sélectifs du recaptage de la sérotonine») a été mieux tolérée et médicalement plus sûre que les antidépresseurs antérieurs. Le premier d'entre eux, le Prozac, a été publié en 1987. Peu de temps après, de nouveaux antipsychotiques ont été publiés: des «neuroleptiques atypiques» tels que Risperdal et Zyprexa. Fortement promus et avec des avantages apparents sur leurs prédécesseurs, ces médicaments ont été largement prescrits par les psychiatres, et plus tard par les médecins de soins primaires et autres généralistes. La psychiatrie était de plus en plus considérée comme une spécialité médicale traditionnelle (pour soulager le leadership de l'APA), et l'argent de la recherche publique s'est fortement déplacé vers la neuroscience et la recherche pharmaceutique. L'Institut national de la santé mentale (NIMH) a déclaré que la Décennie du Cerveau des années 1990 «sensibilisera le public aux avantages de la recherche sur le cerveau». Le DSM-IV a été publié en 1994 pour élaborer un diagnostic psychiatrique basé sur des critères. La psychiatrie biologique semble avoir triomphé.
Pendant ce temps, les psychologues cliniciens ont défendu l'utilisation de psychothérapies cognitives et cognitivo-comportementales. Issus d'une tradition expérimentale (le stéréotype «rats dans les labyrinthes» de la psychologie académique), les psychologues cliniciens ont empiriquement validé l'utilisation de la thérapie cognitivo-comportementale (TCC) pour la dépression, l'anxiété et d'autres troubles cités. Le traitement standardisé pourrait être effectué en suivant un manuel de traitement; amélioration ciblée des symptômes, succès ou échec documenté. Cet empirisme s'harmonisait bien avec le mouvement de la «médecine fondée sur les preuves» à partir des années 1990, au détriment des thérapies analytiques et dynamiques. Qu'elles soient traitées par un psychiatre avec un carnet de prescription ou un psychologue avec un manuel de TCC (ou les deux), les plaintes émotionnelles ont d'abord été catégorisées et diagnostiquées, puis traitées en mettant l'accent sur les symptômes spécifiques du diagnostic.
Malgré la décennie du cerveau et les investissements publics et privés généreux, l'innovation pharmaceutique s'est asséchée dans les années 2000. Aucune nouvelle classe de médicaments ou de médicaments psychiatriques à succès n'a été découverte. De plus, des effets secondaires précédemment méconnus ou sous-évalués de médicaments largement utilisés ont fait les gros titres. Les ISRS ont été impliqués dans l'augmentation du comportement suicidaire, et certains patients ont rapporté des «syndromes d'arrêt» sévères à l'arrêt du traitement. Les neuroleptiques atypiques étaient associés à un «syndrome métabolique» de prise de poids, à un risque accru de diabète et à d'autres complications médicales. Ajoutant l'insulte à l'injure, les millions consacrés à la recherche fondamentale sur le cerveau n'ont mené à aucune avancée dans notre compréhension de l'étiologie psychiatrique, ni à de nouveaux traitements biologiques. Et pour couronner le tout, les sociétés pharmaceutiques ont été condamnées à des amendes à répétition et pour des sommes énormes pour la promotion de médicaments psychiatriques puissants et coûteux pour des utilisations non approuvées.
La sortie de DSM-5 en 2013 a suscité beaucoup de controverse. Le Dr Allen Frances, président du groupe de travail de l'APA qui a supervisé l'édition précédente, a critiqué le nouvel effort pour son biais médical / biologique, et pour élargir la portée des troubles psychiatriques d'une manière qui réduit la gamme de la normalité. Des milliers de cliniciens et chercheurs en santé mentale ont signé des pétitions contre la nouvelle édition pour des raisons similaires. Le NIMH a déclaré qu'il n'utiliserait plus les diagnostics DSM dans ses recherches, parce que les définitions DSM étaient des produits de consensus d'experts, et non des données expérimentales. Comme la psychanalyse avant elle, le nouveau paradigme dominant, la psychiatrie en tant que spécialité «neurobiologique», avait aussi dépassé.
La réputation de la psychiatrie a souffert pour cela. Une fois les médecins de la société désespérés et oubliés, plus tard les explorateurs subtils de la psychologie individuelle, les psychiatres de bureau sont maintenant trop souvent considérés comme de simples techniciens, attaquant les symptômes émotionnels avec une prescription après l'autre. Apprendre à connaître la personne à l'origine des symptômes est laissé à des thérapeutes non psychiatriques, obscurcissant le lien souvent étroit entre la réponse aux médicaments et la psychologie.
La guérison du fossé entre la psychiatrie biologique et la psychothérapie a été annoncée dans les années 1970 par le modèle médical biopsychosocial de George L. Engel et par le travail de laboratoire d'Eric R. Kandel sur la base cellulaire du comportement. Même au plus fort de la médicalisation de la psychiatrie dans les années 1980 et 1990, on reconnaissait que la dynamique inconsciente influait sur la relation médecin-patient et que les facteurs interpersonnels influent fortement sur le fait que les patients se sentent aidés . Il est à nouveau temps de reconnaître que beaucoup de patients externes, probablement la plupart, cherchent un traitement non pas pour des symptômes discrets mais pour une insatisfaction diffuse, des relations orageuses, un auto-sabotage inconscient, des réactions dissociatives et d'autres souffrances qui ne peuvent pas être facilement diagnostiquées. La fiction commode que les sentiments des gens peuvent être distillés dans une «liste de problèmes» n'est pas si pratique après tout.
L'avenir de la psychiatrie ne peut être ni "sans cervelle" ni "sans cervelle". L'histoire pointe vers de nombreuses conditions autrefois considérées comme "mentales" (parésie générale, crétinisme, sénilité, convulsions, etc.) qui sont maintenant connues pour être médicales. La recherche sur le cerveau est essentielle, car de tels exemples sont sûrs de venir. Il est également clair que nous sommes loin d'analyser et de traiter la psychologie humaine au niveau neuronal. Cela peut être possible un jour, mais pour l'instant, de telles affirmations sont absurdement prématurées. La distinction entre médical et psychologique deviendra probablement moins nette dans les années à venir, car certaines différences génétiques ou biologiques seront liées à des vulnérabilités psychologiques. Néanmoins, la tension difficile entre la psychiatrie biologique et psychologique ne s'arrêtera pas bientôt; nous ferions mieux de l'adopter au lieu de choisir des côtés. Une psychiatrie robuste de l'avenir exigera sûrement un large champ d'application, de la base cellulaire du comportement à la psychologie individuelle, en passant par la dynamique familiale, et enfin les phénomènes communautaires et sociaux qui nous affectent tous.
© 2014 Steven Reidbord MD. Tous les droits sont réservés.
