On dit souvent que l'assurance santé idéale est une assurance maladie sans franchise ni ticket modérateur, ce qui rend les soins médicaux essentiellement gratuits au moment de la livraison. Pourtant, si les patients n'ont pas de coûts directs, leur incitation économique consistera à abuser du système, en consommant essentiellement des soins de santé jusqu'à ce que le dernier montant obtenu ait une valeur proche de zéro. De plus, si les patients ne paient pas d'argent pour les services qu'ils reçoivent, il est peu probable qu'ils fassent les meilleurs achats, de sorte que les médecins, les hôpitaux et les autres fournisseurs ne feront pas concurrence aux patients en fonction du prix. Ils n'auront aucune incitation économique à maintenir les coûts à un niveau bas – la façon dont les producteurs se comportent sur d'autres marchés. Au contraire, l'incitation des fournisseurs sera de maximiser contre les formules de paiement afin d'améliorer leurs revenus.
Comme je l'explique dans mon dernier livre Priceless: Curing the Healthcare Crisis , publié par l'Independent Institute, des politiques publiques bien intentionnées conçues pour rendre les soins de santé abordables pour les particuliers ont eu pour effet surprenant de rendre les dépenses de santé inabordables pour les nation dans son ensemble. La hausse des dépenses de santé est la principale cause de notre déficit fédéral incontrôlé. Ce sont les villes en faillite, les comtés et les gouvernements des États. Il a créé d'énormes passifs non financés pour certaines de nos plus grandes sociétés. Il contribue à la stagnation de la rémunération nette des travailleurs. Il peut potentiellement mettre en faillite les familles des personnes qui ont la malchance de tomber malades, même celles qui ont une assurance maladie.
Une autre initiative de politique publique bien intentionnée – adoptée par certains États – consiste à rendre l'assurance-santé abordable pour les personnes souffrant de maladies préexistantes en exigeant que les assureurs facturent la même prime à tous les acheteurs, quel que soit leur état de santé. Pourtant, cette législation a la conséquence involontaire d'encourager les gens à rester non assurés jusqu'à ce qu'ils tombent malades. À mesure que les personnes en bonne santé abandonnent le marché et que seules les personnes ayant des problèmes de santé restent, la prime nécessaire pour couvrir le coût des assureurs commence à monter en flèche. Dans l'État de New York, ce genre de réglementation a produit des primes incroyablement élevées. Pour une police individuelle courante, United Healthcare Oxford facture une prime de 1 855,97 $ par mois, soit plus de 22 000 $ par année. Pour une famille, la prime est de 5 707,11 $ par mois, soit plus de 68 000 $ par année. [1] Une politique visant à rendre l'assurance abordable, par conséquent, évalue des milliers de personnes à l'écart du marché.
Les programmes fédéraux de santé fournissent d'autres exemples de conséquences imprévues des politiques publiques imposées à un système complexe. En 1965, le Congrès a adopté Medicare dans le but d'améliorer l'accès aux soins pour les personnes âgées et d'améliorer leur état de santé. Les membres du Congrès ont cru pouvoir le faire sans aucun impact matériel sur le reste du système de santé. Pourtant, Amy Finkelstein, professeur au MIT, a découvert que le passage de Medicare n'avait aucun effet sur la santé des personnes âgées – au moins mesuré par la mortalité – mais les dépenses supplémentaires ont déclenché une inflation des soins de santé pour tous les patients. 2]
En 2003, le Congrès a adopté une assurance-médicaments Medicare, en grande partie par souci que les personnes âgées ne pouvaient pas se permettre la couverture eux-mêmes. Puisque le nouveau programme (Medicare Part D) n'avait aucune source de financement, le Congrès a créé un passif non capitalisé de 15,6 billions de dollars pour le gouvernement fédéral, regardant indéfiniment dans le futur plus que le passif non capitalisé de la sécurité sociale. Pourtant, l'économiste Andrew Rettenmaier a découvert que seulement 7% des bénéfices ont réellement acheté de nouveaux médicaments pour les personnes âgées. Les 93% restants ont simplement transféré au gouvernement (et aux contribuables) la facture des médicaments que les personnes âgées ou leurs assureurs achetaient déjà. [4] Seulement un dollar sur treize représentait un achat de drogue nouvelle. Il est intéressant de noter que l'aide apportée au petit nombre de personnes qui ne recevaient pas d'autres médicaments réduisait en fait les dépenses de l'assurance-maladie, car les médicaments étaient remplacés par des traitements médicaux et hospitaliers plus coûteux [5]. Mais ce profit sur les personnes vraiment dans le besoin a été dépassé par le coût de donner le bénéfice à ceux qui n'en avaient pas besoin – un coût qui a créé une énorme obligation pour les contribuables actuels et futurs.
Voici deux autres conséquences involontaires des politiques de santé conçues pour rendre les soins de santé gratuits au point de livraison. Sur d'autres marchés, les producteurs ne se font pas concurrence uniquement sur les prix. Ils rivalisent également sur la qualité. Dans les soins de santé, cependant, il semble que lorsque les fournisseurs ne sont pas en concurrence sur les prix, ils ne rivalisent souvent pas non plus sur la qualité. C'est peut-être une des raisons pour lesquelles les critiques constatent que la qualité des soins que nous recevons (y compris le très grand nombre d'erreurs évitables et d'autres événements médicaux indésirables) est très inférieure à ce que nous attendrions dans un marché normal.
De plus, dans la plupart des marchés, nous payons des biens et des services avec du temps et de l'argent, et les producteurs et les vendeurs comprennent que nous apprécions notre temps et notre portefeuille. Cependant, les politiques publiques visant à supprimer le rôle de l'argent comme moyen d'échange sur le marché médical ont eu pour conséquence involontaire d'accroître l'importance des temps d'attente et d'autres barrières non tarifaires aux soins. Ces efforts visant à améliorer l'accès aux soins pourraient bien avoir un accès réduit en obligeant les gens à attendre plus longtemps pour obtenir des rendez-vous et à voir le médecin une fois qu'ils sont à son bureau.
[1] Uwe E. Reinhardt, «La Cour suprême et les soins de santé», New York Times, Economix (blog), 25 novembre 2011.
[2] Amy Finkelstein, «Les effets globaux de l'assurance-maladie: les preuves de l'introduction de l'assurance-maladie», Quarterly Journal of Economics 122 (2007): 1-38.
[3] "Le rapport de printemps de l'assurance-maladie / sécurité sociale: un avenir sombre", Centre national d'analyse des politiques, 2009.
[4] Andrew J. Rettenmaier et Zijun Wang, «Medicare Prescription Drug: quelle différence cela ferait-il?» Centre national d'analyse des politiques, Brève analyse, n ° 463, lundi 17 novembre 2003.
[5] J. Michael McWilliams, Alan M. Zaslavsky, et Haiden A. Huskamp, «Mise en œuvre de la partie D de Medicare et dépenses médicales non médicaments pour les adultes âgés avec une couverture médicamenteuse limitée», Journal de l'American Medical Association 306 (2011): 402-409.