(J'ai l'habitude, lors de la rédaction de ces articles de blog, de m'assurer que les patients auxquels il est fait référence ne peuvent pas être identifiés, j'éviterai de changer d'âge et de sexe, ainsi que d'autres caractéristiques d'identification. l'histoire, je m'abstiens de le dire.)
Trouble obsessionnel-compulsif (TOC) est une condition qui s'exprime à un degré très variable chez différents individus. Au moins grave, il peut sembler seulement une bizarrerie mineure chez les personnes qui ne sont pas perturbées. Ils peuvent sembler être trop attentifs à l'ordre ou la propreté, mais sont autrement spontanée et capable de profiter de la vie. Ils peuvent adhérer trop étroitement à diverses routines, comme faire le lit en premier après avoir pris le petit déjeuner, mais ils ne semblent pas aux autres, ou à eux-mêmes, souffrir d'un trouble émotionnel. À l'autre extrême, il y a des gens qui semblent être définis par leur maladie. C'est la chose la plus importante dans leur vie. Plus d'une personne m'a dit: «Si je n'avais pas toutes ces choses auxquelles je pense encore et encore, que resterait-il de moi?» Un homme qui m'a fait une remarque semblable était un avocat, un mari, et un père. Malgré ces réalisations, il pensait qu'il serait vidé, un chiffre, s'il n'était plus préoccupé par des pensées qu'il reconnaissait lui-même comme irrationnelles.
La réponse au traitement des patients atteints de TOC est également variée et, je pense, imprévisible. À un extrême, les personnes qui souffraient du trouble obsessionnel-compulsif grandissaient, mais qui le surmontaient de leur propre chef sans penser qu'elles le traitaient d'une manière particulière. Je sais parce que je prends une histoire quand quelqu'un vient à moi pour n'importe quel genre de problème émotif et un certain nombre de personnes rapportent qu'elles ont OCD qui a duré parfois pendant des années et puis est parti. Quand je demande comment ils ont surmonté ce problème, ils disent généralement qu'ils ne savent pas.
"Cela m'a semblé une perte de temps, en vérifiant tout le temps, alors je me suis arrêté."
"Mais tu avais perdu du temps pendant toutes ces années. Pourquoi tu t'es arrêté quand tu l'as fait? Avez-vous fait quelque chose de différent? Est-ce que quelque chose a changé dans ta vie?
"Je ne sais pas. Il semblait juste que je perdais du temps. "
Il y a environ un an, au cours de la même semaine, j'ai vu deux patients se plaindre de la même obsession. Chacun avait l'idée que s'il ou elle, choisit les «mauvais» vêtements le matin, quelque chose de mauvais arriverait à quelqu'un dans sa famille. Bien que chacun ait reconnu qu'il s'agissait d'une superstition, chacun pouvait se souvenir d'une époque où quelque chose de mauvais, dans un cas un accident de voiture, s'était produit. Le problème était qu'ils ne savaient pas quels vêtements étaient «justes» et lesquels étaient «mauvais»! Cela peut dépendre de la couleur ou du style. Ils ont plané sur les vêtements jusqu'à ce qu'ils puissent choisir quelque chose qui "sentait" bien. Et parfois un moment plus tard, les mêmes vêtements «se sentent» mal. S'habiller pourrait prendre une heure ou plus.
Je leur ai dit à la fois: "Ce que vous devez faire est de choisir délibérément les mauvais vêtements. Vous devez défier votre superstition. Si vous faites cela pendant une ou deux semaines, ces pensées superstitieuses ne viendront plus à l'esprit. "
Un patient, un jeune homme, était d'accord. Une semaine plus tard, son obsession des vêtements avait disparu. L'autre patiente, une femme d'âge moyen, a été capable d'attaquer d'autres obsessions et compulsions qu'elle avait, mais elle ne voulait pas, ou ne pouvait pas, défier le destin et choisir délibérément les mauvais vêtements. Un an plus tard, elle allait mieux à plusieurs égards, mais s'habiller le matin était encore une tâche longue et pénible.
Je ne sais pas pourquoi un patient a consenti à cette prescription inconfortable et l'autre n'a pas. Je n'aurais pas été en mesure de prédire à l'avance si l'un ou l'autre ou les deux, ou aucun des deux, ne respecteraient ma recommandation.
Traitement: Le traitement psychologique du TOC est appelé «prévention de l'exposition et de la réponse». La personne compulsive doit être exposée à plusieurs reprises aux situations habituellement arbitraires et irrationnelles qu'elle craint jusqu'à ce que ces circonstances ne puissent plus inspirer la crainte ou le dégoût.
Quelques exemples: Quelqu'un qui vérifie la porte d'entrée à plusieurs reprises doit s'éloigner de la porte sans vérifier. Quelqu'un qui a peur de toucher des objets «contaminés» doit les toucher. Une personne qui est amenée à toucher et à compter des objets doit s'abstenir de le faire. En général, la vérification doit être évitée. Et ainsi doit les actes répétitifs tels que le lavage.
Le lavage représente un problème particulier. Les compulsions sont traitées le plus efficacement en les arrêtant complètement, plutôt qu'en les réduisant un peu à la fois. S'engager dans une contrainte même de temps en temps maintient les peurs sous-jacentes en vie. Chaque fois que quelqu'un vérifie la porte d'entrée, par exemple, l'idée de quelque chose de fâcheux est de nouveau brièvement évoquée. Il est difficile de mettre de côté la pensée d'un intrus si la possibilité d'une porte déverrouillée est rappelée à plusieurs reprises en vérifiant, même si ce n'est que relativement peu de fois. Le lavage, cependant, ne peut s'arrêter complètement parce que les gens doivent parfois se laver.
Les laveurs compulsifs ont pris à cœur toutes les exhortations à laver. Ainsi, ils se lavent avant les repas, après, et parfois avant, d'aller aux toilettes, de rentrer du travail, de se préparer à cuisiner, etc. Beaucoup de ces coutumes sont simplement des règles sociales qui ont peu à voir avec la santé. Il n'est pas nécessaire de laver habituellement à moins que les mains ne soient sales. (Bien sûr, il y a des exceptions, comme lorsque vous travaillez dans un restaurant ou un hôpital.)
Le traitement médicamenteux du TOC comprend l'utilisation du Prozac, ou d'autres médicaments sérotinergiques, et / ou de la clomipramine (Anafranil), un antidépresseur tricyclique. Lorsque ces médicaments ne fonctionnent pas, comme c'est souvent le cas, on peut ajouter n'importe lequel d'une douzaine d'antidépresseurs ou d'agents antipsychotiques. Il y a des psychiatres qui se spécialisent dans le choix de l'un ou l'autre de ces agents, dont aucun ne fonctionne très bien, mais peut fonctionner de temps en temps, dans une mesure plus ou moins grande. En outre, il y a probablement une place pour l'utilisation des tranquillisants mineurs, tels que Klonopin, en abaissant le niveau général d'anxiété.
Je ne peux pas juger de ma pratique, sauf en termes généraux, l'efficacité de ces médicaments. Au moment où les patients sont venus à moi, ils ont généralement échoué à la plupart des traitements. Il peut y avoir des patients qui répondent à ces médicaments et, par conséquent, ne viennent jamais à mon attention. Je connais un très petit nombre de patients qui ont réagi de façon spectaculaire aux médicaments, mais ils risquent de rechuter lorsque les médicaments sont arrêtés. Un facteur compliquant dans l'utilisation de drogues est le fait que beaucoup de patients avec OCD répugnent à les prendre. Ils ont généralement peur d'ingérer des aliments ou d'autres substances étranges. Lorsque j'utilise ces médicaments, je pense qu'ils permettent au patient de s'engager dans une thérapie d'exposition, qui est plus susceptible de produire un bénéfice durable.
Le traitement psychologique du trouble obsessionnel-compulsif pose également un problème majeur. De très nombreux patients ne peuvent ou ne veulent pas s'engager dans une thérapie d'exposition – du moins pas systématiquement, pas au point où la maladie disparaît. C'est un traitement dur.
Il y a environ 15 ans, j'ai eu une rencontre avec un patient qui était démoralisant, certainement pour moi, et j'en suis sûr aussi. Cet homme de 28 ans avait une variété de préoccupations obsessionnelles, y compris une attentance accablante à la symétrie. Tout dans sa chambre devait reposer à angle droit. Plus important, il ne pouvait pas être près de quelqu'un qui était malade ou qui avait été malade récemment. Il ne pouvait pas être dans la même pièce qu'une personne éternuée ou toussée. Par conséquent, il ne pouvait pas être en compagnie d'autres personnes. En conséquence, il n'était pas allé à l'université, il n'avait pas travaillé, et il n'était jamais sorti.
Quelques années auparavant, voyant la désolation de sa vie, il avait fait une tentative de suicide sérieuse. Il a été hospitalisé. Une fois qu'il avait récupéré de sa surdose de drogue, les médecins ont commencé à traiter son trouble obsessionnel-compulsif. Ils l'ont exposé à un niveau graduel d'objets "contaminés" et à déranger ses possessions un peu à la fois. Et il s'est amélioré, pour rechuter quand il est rentré chez lui. Quand je l'ai vu, il avait des années et, malgré un certain nombre de médicaments différents, il ne s'était pas amélioré.
Je lui ai rappelé qu'il y avait un traitement pour son état qui était susceptible de réussir – comme il le savait de sa propre expérience. De plus, j'ai fait remarquer qu'il ne s'améliorait pas, et qu'il était peu probable qu'il se rétablisse, sans traitement approprié. Je n'avais pas à lui rappeler à quel point sa vie était misérable. Il a très bien compris cela.
«Ce que je propose, lui dis-je, c'est de commencer par ta chambre. Je vais envoyer un de nos aides qualifiés pour travailler avec vous. En allant lentement, nous allons commencer à gâcher la symétrie dans votre chambre. Vous serez mal à l'aise, mais après un certain temps vivant dans une pièce désordonnée, comme tout le monde le fait, ne vous dérange pas. Ensuite, nous pouvons travailler sur votre peur des germes. Peux-tu faire ça?"
Il réfléchit un moment ou deux et me dit alors: "Non".
Comment cela peut-il être? Comment se fait-il que quelqu'un de si malheureux qu'il veuille mourir ne soit pas prêt à supporter l'inconfort qu'il doit endurer pour s'améliorer? Après tout, tout ce que nous lui demandions de faire était ce que tout le monde fait sans effort.
Je pense qu'il y a deux raisons: le désordre de face et la possibilité de la maladie doivent être vraiment, vraiment désagréables, d' une manière que je ne peux même pas imaginer. Mais, d'autre part, je pense que ce jeune homme connaissait aussi un échec d'imagination. Je ne pense pas qu'il puisse concevoir de vivre confortablement d'une manière ordinaire. Le monde réel était juste une possibilité théorique pour lui. Le monde qu'il habitait était couvert de maladies et de désordres; et il luttait sans cesse pour survivre.
Je ne sais pas ce qui lui est arrivé dans les années suivantes. Je ne l'ai vu qu'une seule fois. Il aurait pu faire une deuxième tentative de suicide à un moment donné. Plus probablement, il continua probablement à vivre comme il avait vécu pendant des années, se cachant plus ou moins dans sa chambre, loin des dangers imaginaires d'être entouré d'autres personnes, et engagé sans cesse à aligner ses possessions à angle droit.
Mes échecs à aider les gens à mieux tenir compte de mes succès – mais le lecteur devrait savoir qu'il y a eu des succès. Il y a un certain nombre de personnes qui avaient un trouble obsessionnel-compulsif qui ne sont plus symptomatiques. Je les connais encore quelques années plus tard, et leurs obsessions et leurs compulsions ont disparu, même si, par exemple, elles sont parfois confrontées à de véritables menaces de maladie. Ils ne s'inquiètent plus des dangers incompréhensibles. Ils ont été réduits, alors, simplement à faire face à toutes les luttes ordinaires de la vie, comme c'est le cas pour le reste d'entre nous. (c) Fredric Neuman 2012 Suivez le blog de Dr. Neuman sur fredricneumanmd.com/blog
