À la fin d'une après-midi chargée, Mme MJ était exactement le genre de cas dont j'avais besoin. Deux de mes patients étaient arrivés tard mais avaient besoin d'être vus et un autre était très essoufflé et refusait d'être admis à l'hôpital. Le chaos m'avait mis près d'une heure en retard, et je devais encore retourner dans les salles pour faire le tour de mes patients atteints de cancer. Heureusement, Mme MJ était à l'heure et à 52 ans "incroyablement en bonne santé" (d'une manière relative de parler). La dernière fois que je l'ai vue c'était il y a un an quand elle s'est présentée comme une nouvelle patiente. À part quelques problèmes d'hypertension et de poids, elle allait bien.
Jetant un coup d'œil à la feuille de triage quand je frappai à la porte de la salle d'examen, je crus que tout allait bien. Son médecin-chef était âgé de 132 ans et 82 ans et, à titre de plainte principale, mon infirmière avait griffonné une «visite annuelle». Cela signifiait que sa tension artérielle était sous contrôle et qu'elle n'avait aucune plainte urgente. Parfait. Ce serait rapide.
Quand je suis entré, elle était prête pour moi avec une liste: recharge de médicaments, référence pour un frottis de Pap, mammographie programmée, et son «bilan annuel et bilan sanguin». Et oh, presque oublier, elle avait un problème de dos qu'elle voulait Jetez un coup d'œil. "Elle avait son agenda et j'avais le mien. En tant qu'étudiants en médecine, on nous enseigne à maintes reprises que «les signes vitaux sont vitaux». La température, la tension artérielle, la fréquence cardiaque, la fréquence respiratoire – il n'est pas surprenant que tout cela se passe bien. Mais je m'inquiétais d'un autre signe vital moins établi: son poids. Jetant un coup d'œil à mon dernier résumé de la clinique, j'ai vu son poids il y a un an était de 195 livres. Aujourd'hui, elle pesait 204 livres. À 5 '5 "son IMC était de 33,9, bien dans la gamme obèses.
J'ai planifié le reste de la visite dans ma tête. Bien que cela ne soit pas évident, il y a de grandes différences dans ce que les médecins de soins primaires pourraient faire même dans ce scénario banal. Je pourrais me concentrer sur ses préoccupations, ce qui ne prendrait pas plus de 3-4 minutes et passerait à mes autres patients. Je pouvais faire un examen physique complet, écouter son cœur et ses poumons, examiner son abdomen, même si elle n'avait pas de plaintes somatiques autres que des maux de dos. Je pourrais lui poser des questions sur son médicament contre l'hypertension artérielle et évaluer les effets secondaires et l'observance. Ou je pourrais la conseiller sur son poids, et même alors, je devrais choisir entre un nombre presque infini de voies à suivre.
J'ai choisi de me concentrer sur son poids. Il n'y a aucune preuve pour soutenir le travail de sang annuel chez ce patient. Un an plus tôt, je l'avais dépisté pour des troubles du cholestérol et du prédiabète et évalué sa fonction rénale en raison de son hypertension. De même, bien que la routine, l'examen physique des patients asymptomatiques est également non prouvée. Son mal de dos par l'histoire était probablement chronique et musculo-squelettique. Et tout en évaluant son hypertension et l'observance du médicament est important, avec son BP à l'objectif ces préoccupations étaient secondaires.
J'ai commencé par lui demander ce qu'elle pensait de son poids. Elle a pensé qu'elle pourrait être plus lourde que l'année précédente mais a été surprise d'apprendre combien elle avait vraiment gagné. Quand je lui ai demandé pourquoi elle pensait que son poids était en hausse, elle a cité un mode de vie de plus en plus sédentaire. Je lui ai posé des questions sur son régime alimentaire, qu'elle jugeait bon, mais j'ai ensuite approfondi la question pour lui poser des questions sur ses trois derniers repas. J'ai présenté mon point de vue sur la perte de poids, en soulignant l'importance de la surveillance et de l'enregistrement du poids et de la réduction de la consommation de glucides et en particulier de glucides raffinés.
Comme toujours, j'aurais pu faire plus. Mais, comme toujours, le temps était compté. J'ai conclu en lui disant que je l'inscrirais dans 3 mois. Elle a été prise au dépourvu: "Trois mois! Je vois habituellement mon médecin chaque année. Je pensais que tout allait bien. "
Clairement, je n'avais pas réussi. J'ai essayé un message plus fort: "L'obésité est une condition sérieuse. Si votre pression artérielle était élevée, vous vous attendriez à commencer un nouveau médicament contre la tension artérielle ou à surveiller de plus près votre consommation de sel, puis à me revoir dans 3 mois. Ce n'est pas différent. L'obésité tue des dizaines de milliers de personnes chaque année et est un facteur clé de l'hypertension, du diabète et des maladies cardiaques. Je veux vraiment vous revoir dans trois mois afin que nous puissions nous assurer que votre poids va dans la bonne direction et, sinon, prendre des mesures plus agressives. "
À la fin de la visite, la conversation est devenue plus détendue. Elle m'a posé des questions sur ma femme et je lui ai demandé comment elle appréciait le bel été de Chicago. Après nous être rétablis en tant que pairs, je me sentais un peu coupable d'être si agitée par rapport à son poids. "Désolé d'être si dur avec vous," dis-je un peu penaud. "Ça va. Tu n'étais pas dur du tout. C'était plus d'une réprimande douce. J'en avais besoin."
Pour la plupart des gens, cette visite semble incroyablement routinière. Mme MJ n'avait pas de diagnostic obscur, n'était pas gravement malade et ne souffrait pas d'un ensemble complexe de problèmes psychosociaux. Mais son "routine-ness" est ce qui le rend si préoccupant. L'épidémie d'obésité a laissé des milliers d'Américains debout avec Mme MJ à la croisée des chemins entre la santé relative et la maladie grave. Et pourtant, notre approche de ces patients est non standardisée et très fragmentée. Nous continuons de nous concentrer sur les plaintes urgentes, non sur la santé en général, sur le traitement pharmacologique plutôt que sur le counseling, et sur la tradition plutôt que sur la science. Quand nous abordons le gain de poids, nous utilisons des instruments contondants et maladroitement.
Étant donné que les soins primaires se situent à l'intersection de la médecine et de la santé publique, si je me sens incapable de lutter contre l'obésité, où cela laisse-t-il Mme MJ? Espérons pour elle que mes «grondements doux» s'additionnent à quelque chose de réel.
Droit d'auteur Shantanu Nundy, MD
Si vous avez aimé ce message, veuillez visiter le site Web du Dr Nundy à l'adresse http://beyondapples.org ou lire son livre, Restez en bonne santé à tous les âges.
