Le concepteur du DSM-5 Field Trials vient d'écrire un commentaire révélateur dans l'American Journal of Psychiatry. Elle fait deux erreurs très fondamentales qui révèlent l'inutilité fondamentale de ces essais sur le terrain et leur incapacité à fournir toute information qui sera utile pour la prise de décision du DSM-5.
1) Le commentaire stipule: "Un objectif réaliste est un kappa entre 0,4 et 0,6, tandis qu'un kappa entre 0,2 et 0,4 serait acceptable." Ceci est simplement incorrect et va à l'encontre de toutes les normes traditionnelles de ce qui est considéré comme "acceptable" accord de diagnostic entre les cliniciens. De toute évidence, le commentaire tente de réduire considérablement nos attentes quant aux niveaux de fiabilité atteints lors des essais sur le terrain – pour nous ramener à la mauvaise nouvelle que les propositions du DSM-5 ne sont pas fiables. Incapable de franchir la barre historique d'une fiabilité raisonnable, il semble que le DSM-5 choisisse de réduire drastiquement cette barre – ce qui était auparavant considéré comme clairement inacceptable est maintenant accepté.
Kappa est une statistique qui mesure l'accord entre les évaluateurs, corrigé pour un accord de hasard. Historiquement, les kappas au-dessus de 0,8 sont considérés comme bons, au-dessus de 0,6 juste et inférieurs à 0,6. Avant ce commentaire de l'AJP, personne ne s'est jamais senti à l'aise d'endosser des kappas aussi bas que 0,2-0,4. A titre de comparaison, la section personnalité dans DSM III a été largement ridiculisée quand ses kappas étaient autour de 0.5. Un kappa entre 0.2-0.4 est dangereusement proche d'aucun accord. «Accepter» de tels niveaux est un facteur de fudge flagrant – abaisser les normes de cette façon drastique diminue la popularité du diagnostic et annule tout le but de fournir des critères diagnostiques.
Pourquoi est-ce important? Une bonne fiabilité ne garantit pas la validité ou l'utilité – les êtres humains s'accordent souvent très bien sur les choses qui ne marchent pas. Mais une mauvaise fiabilité est un signe certain d'ennuis très profonds. Si les cliniciens en santé mentale ne peuvent s'entendre sur un diagnostic, celui-ci est essentiellement sans valeur. La faible fiabilité du DSM-5 annoncée dans les commentaires de l'AJP confirme les craintes que ses ensembles de critères soient écrits de manière si ambiguë et difficile à interpréter qu'ils constitueront un sérieux obstacle à la pratique clinique et à la recherche. Nous retournerons dans l'ouest sauvage de la pratique diagnostique idiosyncratique qui était le fléau de la psychiatrie avant le DSM III.
2) Le commentaire indique également: "Une question litigieuse est de savoir s'il est important que la prévalence des diagnostics fondée sur les critères proposés pour le DSM-5 corresponde à la prévalence des diagnostics correspondants du DSM-IV" …. "Exiger que la prévalence reste inchangée, c'est exiger que toute différence existante entre la prévalence vraie et la prévalence du DSM-IV soit reproduite dans le DSM-5. Tout effort visant à améliorer la sensibilité des critères DSM-IV se traduira par des taux de prévalence plus élevés, et tout effort visant à améliorer la spécificité des critères DSM-IV se traduira par des taux de prévalence plus faibles. Ainsi, il n'y a pas d'attentes spécifiques sur la prévalence des troubles dans le DSM-5. "
C'est aussi un fudge. Pour des raisons complètement inexpliquées et déroutantes, les essais sur le terrain du DSM-5 n'ont pas réussi à mesurer l'impact de ses propositions sur les taux de désordre. Ces citations dans le commentaire sont une tentative pour justifier cette faille fatale dans la conception. L'argument est que nous n'avons aucun moyen de savoir quels devraient être les vrais taux d'un diagnostic donné – alors pourquoi se donner la peine de mesurer quel sera l'impact probable sur les taux des propositions du DSM-5. Si les taux doublent sous DSM-5, on suppose qu'il récupère les faux négatifs antérieurs sans avoir à se soucier des risques de créer une armée de nouveaux faux positifs.
C'est irresponsable pour deux raisons. Tout d'abord, nous souffrons déjà d'une inflation diagnostique sérieuse. Les taux de troubles psychiatriques sont déjà très élevés (25% dans la population générale en une année, 50% à vie) et nous avons récemment connu trois fausses épidémies fugaces de troubles de l'enfance au cours des 15 dernières années. Deuxièmement, le marketing des sociétés pharmaceutiques a été si abusif qu'il a permis d'obtenir d'énormes amendes et d'aboutir à un usage abusif généralisé de médicaments pour des indications très discutables. Les données récentes des CDC suggèrent que les personnes gravement malades restent très sous-traitées, mais que les personnes légèrement malades ou non malades ont été massivement sur-traitées, en particulier par les médecins de soins primaires.
Les propositions du DSM-5 augmenteront uniformément les taux, parfois de façon spectaculaire. Ne pas avoir mesuré par combien est insondable et irresponsable. Les nouveaux diagnostics suggérés pour le DSM-5 vont (mal) étiqueter les gens à la frontière très peuplée avec la normalité. La dépression anxieuse mixte et l'hyperphagie boulimique auront probablement des taux incroyablement élevés entre 5 et 10% – c'est-à-dire des dizaines de millions de personnes considérées comme «normales» soudainement converties en malades mentaux par un arbitraire du DSM-5. Le risque de psychose et le trouble de l'humeur perturbateur seront extrêmement courants chez les jeunes; neurocognitif mineur chez les personnes âgées. Les légions des personnes récemment endeuillées seront diagnostiquées à tort comme étant cliniquement déprimées; les taux d'anxiété généralisée et de dépendance vont se multiplier; et ADD qui a déjà presque triplé trouvera encore plus de place au sommet. Les développeurs d'essais sur le terrain semblent soit inconscients, soit insensibles aux risques inacceptables impliqués dans la création d'un grand nombre de pseudo-patients faussement positifs.
En effet, tout à fait contrairement aux affirmations flatteuses mises en avant dans le commentaire, nous devrions avoir des attentes rigoureuses au sujet des changements de prévalence déclenchés par n'importe quelle révision de DSM. Les taux ne devraient pas être extrêmement différents pour le même trouble SAUF s'il y a des preuves claires d'un problème faux négatif sérieux et des protections fermes contre la création d'un faux problème positif massif. Et de nouveaux troubles avec des prévalences élevées ne devraient pas être inclus sans preuves scientifiques substantielles et sans preuves convaincantes d'exactitude, de fiabilité et de sécurité. Depuis leur première publication, nous savons qu'aucune des propositions du DSM-5 n'est proche d'une norme minimale de précision et de sécurité. Et maintenant, le commentaire AJP semble nous adoucir pour les mauvaises nouvelles que leur fiabilité est aussi minable.
Les travailleurs du DSM-5 ignorent les implications souvent désastreuses de l'augmentation drastique de la prévalence d'un trouble existant ou de l'ajout d'un nouveau trouble non testé avec une prévalence élevée – le traitement malavisé et potentiellement dangereux, la stigmatisation inutile et l'augmentation des coûts de santé. causer une mauvaise allocation des ressources très rares. Juste deux exemples. Voulons-nous vraiment que plus de médicaments antipsychotiques soient prescrits pour les enfants, les personnes âgées et les vétérans de la guerre qui reviennent, alors que ceux-ci sont déjà utilisés de manière si lâche et inappropriée? La surconsommation légale et illégale actuelle de médicaments stimulants n'est-elle pas déjà un problème assez important sans introduire un ensemble de critères drastiquement réduits pour diagnostiquer le TDA? C'est triste à dire, DSM-5 n'a pas réussi à faire une analyse risque / bénéfice adéquate sur aucune de ses suggestions. Chacun de ses changements est conçu pour chasser les faux négatifs insaisissables; aucun ne protège les intérêts des faux positifs mal étiquetés.
Étant donné l'actuelle frénésie de diagnostic et de médication de notre pays (en particulier par les médecins de soins primaires qui prescrivent la plupart des médicaments), le DSM-5 ne devrait pas augmenter les taux et proposer de nouvelles cibles pour le marketing agressif des médicaments. Au lieu de cela, le DSM-5 devrait travailler dans la direction opposée – en prenant des mesures pour augmenter la précision et la spécificité de ses critères de diagnostic. Et les textes décrivant chaque trouble devraient contenir une nouvelle section mettant en garde contre les risques de surdiagnostic et les moyens de l'éviter. Il est impossible de dire quelle est la «bonne» prévalence de n'importe quel trouble, mais il est imprudent et imprudent d'augmenter si dramatiquement la prévalence des troubles mentaux sans preuve de besoin ou de preuve de sécurité.
Les essais sur le terrain du DSM-5 ont coûté au moins 3 millions de dollars à APA (peut-être beaucoup plus). Ils ont commencé du mauvais pied en posant la mauvaise question – en se concentrant uniquement sur la fiabilité et en ignorant complètement la prévalence. Les délais pour le démarrage des essais et pour l'obtention de résultats ont été reportés à plusieurs reprises en raison d'une mauvaise planification, d'une conception excessivement lourde et d'une mise en œuvre désorganisée. Les résultats arriveront à la toute dernière minute lorsque les décisions auraient déjà dû être prises. Et maintenant, nous obtenons une large indication que les fiabilités, quand elles sont finalement rapportées, seront désastreusement faibles.
Que devrait-on faire maintenant que DSM-5 entre dans sa phase finale déprimante? Il n'y a vraiment pas de choix rationnel si ce n'est de supprimer les nombreuses propositions DSM-5 non supportables et d'améliorer considérablement l'écriture imprécise qui sévit dans la plupart des jeux de critères du DSM-5.
