Le Dr Jonathan Avery MD et le Dr Kristopher A. Kast MD sont des auteurs invités pour ce billet.
Tom, l’un de nos patients récents, a déclaré: «C’était la rééducation gratuite à long terme dont j’avais besoin.» Il parlait de purger une peine de cinq ans de prison pour avoir vendu de la drogue à des fins d’héroïne.
Avant la prison, Tom avait essayé les meilleurs traitements de dépendance disponibles, y compris la buprénorphine et la méthadone, mais les médicaments seuls ne pouvaient pas l’éliminer d’un environnement qui rendait l’abstinence difficile. Ses nombreuses admissions de courte durée à la réadaptation pour patients hospitalisés de 30 jours en Floride et en Californie ne lui ont pas fourni le temps nécessaire pour consolider son rétablissement. Sa famille continue de payer les 100 000 dollars dépensés pour ces interventions ratées. Après chacun de ses séjours en cure de désintoxication, Tom est rapidement revenu à l’héroïne, nécessitant des secours répétés à la suite d’une overdose avec naloxone.
Tom n’est pas seul. La crise des opioïdes aux États-Unis a attiré de plus en plus l’attention des organisations nationales de santé publique, des professionnels de la santé, des agences gouvernementales et de la presse laïque. Les décès par surdose d’opioïdes ont atteint des sommets sans précédent, avec des taux de mortalité multipliés par quatre entre 1999 et 2011 et 64 000 décès par overdose en 2016.
Les propositions actuelles pour faire face à l’épidémie d’opioïdes se concentrent de manière appropriée sur l’accès à de nombreux traitements fondés sur des données probantes, y compris des traitements médicamenteux à base de buprénorphine, méthadone ou naltrexone et des kits de sauvetage à la naloxone. Comme l’illustre le cas de Tom, nous devons inclure une réévaluation de notre modèle actuel de réadaptation pour patients hospitalisés dans cette étude nationale sur le traitement de la dépendance aux opioïdes.
La réadaptation aux États-Unis est trop coûteuse pour la plupart des patients, peut encourager des comportements bizarres et désespérés pour recevoir la couverture d’assurance nécessaire (voir la récente discussion de John Oliver sur la réadaptation) et ne fournit souvent pas de traitement assisté par médicaments.
Des patients comme Tom, pour qui un traitement résidentiel de courte durée en association avec des médicaments ne conduit pas à un rétablissement stable – ou pour lesquels des médicaments fondés sur des données probantes contre les troubles liés aux opioïdes sont intolérables – ont probablement besoin d’une réadaptation à long terme. De plus, de nombreuses études nous ont appris que des séjours plus longs dans les milieux de réadaptation (généralement> 90 jours, mais parfois jusqu’à 12 à 18 mois) sont associés à une plus grande probabilité de rétablissement stable. Aux États-Unis, la réadaptation à long terme prend trop souvent la forme d’une peine d’emprisonnement après que des personnes ont été arrêtées pour avoir consommé ou vendu des drogues illicites.
Tom, avant son arrestation, a commencé à chercher des alternatives aux traitements “de référence” qui avaient été inefficaces pour lui. Malgré le sentiment “qu’il n’y avait pas d’options pour moi ici”, il a trouvé de l’espoir en Italie. Il a prévu de voyager à l’étranger pour vivre dans la communauté thérapeutique pluriannuelle gratuite de San Patrignano (SanPa), même s’il ne parle pas italien.
Les communautés thérapeutiques comme SanPa fournissent le temps et l’espace physique nécessaires à la croissance personnelle et professionnelle. En plus d’apprendre à vivre sans substances, les individus reçoivent une formation professionnelle et des possibilités d’éducation, créant de nombreux produits qui aident à financer le traitement gratuit. L’approche thérapeutique de base est simplement la «méthode communautaire», c’est-à-dire l’utilisation délibérée d’une structure communautaire pour apprendre aux patients à utiliser la communauté pour se changer eux-mêmes. Bien qu’elles adoptent traditionnellement la récupération basée sur l’abstinence, les communautés thérapeutiques incorporent de plus en plus de plans de traitement basés sur des preuves pour les patients et s’intègrent dans le système de santé global pour les patients aux prises avec des troubles graves.
SanPa a une longue histoire de traitement efficace de cette population, avec des études de suivi démontrant des taux élevés d’achèvement du traitement et de récupération durable chez 40 à 70% des patients. En outre, le coût du traitement pour SanPa (et l’État italien) est inférieur à l’emprisonnement pendant la même période.
Bien que les communautés thérapeutiques aient vu le jour aux États-Unis dans les années 1960 et aient servi de cadre de traitement majeur aux patients présentant une dépendance, elles sont aujourd’hui moins courantes. Ce changement est survenu au fur et à mesure que de nouveaux médicaments efficaces permettaient à certains patients de se rétablir avec des traitements de courte durée et de traitement ambulatoire.
Tom se porte bien aujourd’hui. Il est employé et continue de suivre un traitement qui consolide son rétablissement. Dans des moments de réflexion, il partage son souhait que l’emprisonnement de cinq ans ne soit pas la meilleure option pour un «traitement gratuit à long terme» contre la dépendance aux opioïdes dans ce pays.
