Aucun modèle théorique scientifique n'est complètement séparé des valeurs de la société et du pouvoir de son temps et de son lieu. Nassir Ghaemi et moi-même avons été invités par les éditeurs de Psychology Today à lancer un blogue Cross-Talk. J'étais prêt à commencer par donner suite à quelque chose que Nassir a écrit à propos de la «vérité». en psychiatrie (la citation est ajoutée par moi) dans un post précédent de son sur les questions de conflit d'intérêt en psychiatrie
Pour le compte rendu, voici ce que Nassir a écrit: «Pour moi, la plus grande partie de ce qui se passe est la façon dont nous comprenons la science. La science ne porte pas sur des points de vue contradictoires qui se font concurrence et, en fait, se glorifient d'une telle confrontation – comme, par exemple, dans la loi ou dans la théorie politique de la démocratie (forces compensatoires). En science, nous croyons réellement qu'il y a une vérité, et nous devons trouver et dire la vérité. D'ailleurs, ce n'est pas la même chose que d'être «équilibré», une expression couramment utilisée dans nos débats actuels sur les conflits d'intérêts; on ne peut pas être "équilibré" sur la vérité: la vérité est la vérité. Si je montre dans mes recherches que le niveau de lithium de 5,0 tue des patients, il n'est pas de la responsabilité de quiconque d'essayer de faire des recherches qui démontrent qu'un niveau de lithium de 5,0 est sûr. Malheureusement, une grande partie de notre réflexion sur ces questions est imprégnée d'un postmodernes culturel, avec des hypothèses profondément ancrées sur la relativité de la vérité. "
Pour la vie de moi, je n'ai jamais compris ce que le post-modernisme signifiait dans l'art et l'architecture. Ce n'est que lorsque j'ai lu Moving Beyond Prozac par le psychiatre de NYU Bradley Lewis que j'ai finalement compris. Je n'avais pas réalisé toutes ces années dans mon inquiétude au sujet du pouvoir du DSM et de la psychiatrie biologique que, philosophiquement, je pourrais être un post-moderniste. Je pensais être un bon pédiatre comportemental pour reconnaître la puissance du tempérament inhérent de l'enfant (le facteur nature) et la puissance des systèmes familiaux et éducatifs (le facteur de l'éducation) dans le comportement du comportement comme un problème de la manière la plus précise et éthique. intentionnel – vérifiez plus tard).
J'étais totalement engagé dans le modèle biopsychosocial de santé et de maladie de George Engel. C'est pourquoi quand Nassir a commencé à faire circuler le modèle dans ses écrits et ses livres, j'ai été assez intrigué (parce que j'ai entendu dire que Nassir était intelligent et il l'est) pour le vérifier. Je lui ai dit que j'avais lu son livre, Concepts of Psychiatry, et je ne l'ai pas compris. Il semblait globalement défendre les multiples duchés qui composent le département de psychiatrie de Harvard. Quoi qu'il en soit, de quoi traite tout ce post-modernisme, en particulier en ce qui concerne la psychiatrie, la santé mentale et la maladie?
Pour autant que je sache, le «modernisme» représentait un idéal post-illumination, principalement du XIXe siècle, qui postule qu'il existe des réponses spécifiques aux problèmes non seulement de la science mais de la vie. Tout ce qui est requis sont des questions spécifiques et des modèles "scientifiques" précis pour les réponses. La science dans ce cas est représentée par une notion d'expérimentation impartiale. Cependant, au début du 20ème siècle, les philosophes et les critiques ont commencé à défier l'universalité et la rigidité du point de vue moderniste. Ils ont reconnu qu'aucun standard (scientifique ou autre) n'opère dans un vide social / de pouvoir et que les théories dominantes reflètent le plus souvent la société et la puissance de son temps – jusqu'à récemment dans la pensée occidentale était la propriété des hommes blancs riches et âgés ( comme moi).
Je soumettrais à Nassir que les aspects les plus fondamentaux de tout système théorique (ici DSM III) sont aussi les plus discutables. Hey, DSM III dans sa forme la plus tôt théorique était une grande amélioration par rapport à la "vérité" précédente de DSM II (qui au mieux dans sa confusion pourrait être au moins ignoré). Mais le diagnostic dans DSM III était catégorique (soit vous l'aviez ou non) et individuel – un gros problème pour un gars comme moi traitant principalement des problèmes des enfants se présentant au monde des adultes. Tout le monde sait que la plupart des problèmes au moins chez les enfants (mais aussi chez les adultes) sont de nature dimensionnelle et comment pouvez-vous omettre les effets de la famille, de l'école et du quartier sur le comportement des enfants. Pour le moment, je n'irai pas plus loin dans mes critiques de DSM III. Je veux passer à travailler sous sa dictature.
Très rapidement (comme prévu, je crois) DSM III a pris un éclat biologique et concret. Ces troubles, principalement le travail de groupes «experts» (hommes blancs plus âgés et puissants), n'étaient plus des constructions théoriques, mais des entités biologiques «réelles» (avec à peine un minimum de preuves). Je crois que la psychiatrie organisée (le pouvoir à nouveau) cherchait désespérément un moyen de maintenir son pouvoir au sein du très puissant établissement médical. Il a fallu copier le «modèle médical», qui avait conféré de nombreux avantages à la société (et aux médecins) mais aussi des dérives éthiques majeures, plutôt que de conduire le reste de la médecine vers un modèle biopsychosocial plus complet et éthique.
Le mot éthique revient encore. Laisse-moi expliquer. Lorsqu'un modèle diagnostique met l'accent sur l'individu, les facteurs d'oppression sociale qui compromettent la santé sont ignorés. Quand on ignore la pauvreté, la violence, les préjugés, etc., on traite essentiellement les victimes de la société (et peut-être leur vulnérabilité génétique au stress). Certes, dans des cas extrêmes, les facteurs sociaux / environnementaux jouent un rôle mais le patient a toujours un problème. Ainsi, un enfant très retardé et très hyperactif avec un trouble épileptique a probablement des problèmes neurologiques évidents et devrait avoir accès, peut-être immédiatement, à des médicaments.
Mais la grande majorité des patients se présentant à des médecins sous la courbe en forme de cloche dimensionnelle ont des problèmes moins graves. J'ai souvent utilisé cet exemple pour expliquer mon hésitation à prescrire immédiatement du Ritalin à des enfants qui ne sont que légèrement ou modérément hyperactifs. Je compare cela à un médecin qui choisit de continuer à réhydrater, par voie orale ou intraveineuse, les enfants souffrant de diarrhée et de déshydratation tout en ignorant une usine en amont qui pourrait polluer la rivière et causer la maladie. Au minimum pour ne traiter que la déshydratation et ne pas parler et essayer de traiter la cause (ou au moins un facteur contribuant à la maladie), le médecin devient complice des facteurs hostiles à ses patients. Ce modèle individuel du DSM est le plus évocateur de cette complicité, surtout quand il s'agit de traiter les problèmes des enfants (TDAH, bipolaire, peu importe).
En outre, le «modernisme» du DSM III, cette «vérité» à laquelle Nassir se réfère, vise à rendre tout modèle contestataire ou contradictoire «non scientifique» et indigne des véritables intérêts des scientifiques. C'est là que le modèle devient honteux et totalitaire pour un pratiquant comme moi. Bien que je puisse ajouter le vrai pouvoir pratique de DSM III (IV et au-delà) a été sa valeur en tant que système de facturation pour les tiers payeurs pénibles.
Oui, un niveau élevé de lithium mérite vraiment d'être pris en compte. Le Ritalin "fonctionne" (au moins à court terme). Rien de tout cela n'est dénié ou sans importance. Mais les fondements mêmes qui le rendent important sont potentiellement oppressifs et limités. Encore une fois, je parle de la position de trente ans de traiter des problèmes des enfants. Mais quand Joe Biederman et sa compagnie parlent (avec le pouvoir des compagnies pharmaceutiques Fortune 500 qui soutiennent leur plate-forme), mes inquiétudes se situent dans un dé à coudre par rapport à leur océan de pouvoir.
Je suis d'accord avec Nassir, que les solutions post-modernes pour la psychiatrie sont trop compliquées pour être pratiques mais je pense que les pouvoirs de la psychiatrie organisée pourraient faire plus pour reconnaître le contexte et les aspects psychosociaux du comportement. C'était génial de lire la préface de Robert Spitzer (le père de DSM III) à Horowitz et The End of Sadness de Wakefield. De même, je suis intrigué que Paul McHugh soit mentionné comme co-auteur de la version de poche de Concepts of Psychiatry de Nassir (il y a eu quelques changements). Je connais Paul comme l'un des curmudgeons les plus sensés de l'établissement psychiatrique.
Donc, un premier passage à une discussion publique de ce qui peut sembler un sujet ésotérique pour beaucoup d'entre vous mais je crois est fondamental pour le cours de la santé mentale et la maladie de notre pays – au moins dans les limites que les pouvoirs permettent nous les professionnels d'avoir une certaine influence sur ce cours. Je suis très intéressé d'entendre ce que pense Nassir.