Démystifier la TCC, Partie 2: À quoi ça sert?

À quoi sert la thérapie cognitivo-comportementale? Est-ce un traitement polyvalent, utile pour les états "névrotiques" pour lesquels les patients ont traditionnellement consulté des psychothérapeutes? Ou la TCC ressemble-t-elle le plus à son parent plus mécanique, le behaviorisme, une intervention sur mesure mieux adaptée aux afflictions dans lesquelles les actions désordonnées jouent un rôle important?

Dans un article précédent, j'ai examiné les résultats sommaires d'une méta-analyse faisant autorité, ou fusion statistique, de la recherche sur la TCC dans le traitement des troubles anxieux. J'ai lu que si la TCC fonctionnait, les résultats intégrés ont révélé que la thérapie n'avait pas été testée ou qu'elle était plutôt décevante dans le traitement des conditions pour lesquelles elle avait été conçue.

Aujourd'hui, je propose de revenir à la méta-analyse et de demander: où exactement CBT a-t-il fonctionné?

En regardant des diagnostics spécifiques, Stefan Hofmann et Jasper Smits, les auteurs de l'aperçu, ont trouvé que la TCC était plus efficace pour deux diagnostics: le trouble obsessionnel-compulsif (ou TOC) et le trouble de stress aigu (TSA). Mais cette conclusion est basée sur de maigres données.

• Pas de nouvelles: les antidépresseurs fonctionnent
• Traitement des enfants anxieux-Partie II: Combien Zoloft?
• Un autre effet rapide des antidépresseurs
• Un mythe moderne: la médecine comme science: partie I
• Comment améliorer votre concentration et votre mémoire

Aucune étude du trouble obsessionnel-compulsif n'a satisfait aux critères les plus stricts de Hofmann et Smits en matière de mérite scientifique, et une seule étude répondait à leurs normes de deuxième niveau, moins rigoureuses. Cette recherche n'a pas vraiment utilisé la TCC. Il a testé une méthode comportementale dans laquelle les patients ont été confrontés à un stimulus anxiogène (comme toucher un objet sale) et ensuite empêché d'adopter leur réponse compulsive (comme le lavage des mains). «Exposition et prévention-réponse» est un traitement connu et efficace du TOC, bien qu'équitable, entraînant les patients à ne pas adopter leurs principaux symptômes, puis (en tant que critère de jugement) mesurant les comportements symptomatiques est un moyen assez sûr d'obtenir une signification statistique.

Puis, aussi, parce qu'il y a peu de réponses au placebo dans le TOC, c'est une maladie dans laquelle de nombreux traitements standard, y compris les antidépresseurs, se révèlent efficaces. Et bien sûr, une méta-analyse basée sur une seule étude n'ajoute pas grand-chose à la littérature scientifique; il n'y a pas de données à combiner. Au lieu d'annoncer «une méta-analyse confirme que la TCC traite le trouble obsessionnel-compulsif», il serait bon de dire qu'il existe encore une assez bonne étude qui dit qu'un traitement connexe fonctionne pour l'indication.

De même, une seule étude ASD répondait aux critères d'inclusion des auteurs.

• Antidépresseurs surprescriptifs
• "L'enfant bipolaire est un phénomène purement américain": une interview de Philip Dawdy
• Dieu merci, nous sommes tous heureux maintenant!
• À votre santé
• La dépression est-elle une maladie? – Partie I

Pour ceux qui ne sont pas familiers avec les TSA, la condition est une réponse troublée au stress récent. Son importance principale est en tant que facteur de risque pour une affection plus importante, le trouble de stress post-traumatique ou TSPT. TSA est l'une de ces conditions diagnostiquables qui conduisent à la critique des manuels diagnostiques et statistiques. Est-ce une maladie ou non?

Un seul groupe de recherche semble avoir examiné la TCC pour les TSA. Sans surprise, les scientifiques ont constaté que se concentrer sur les perceptions déformées d'un événement diminue l'impact de l'événement. Pourtant, personne ne sait si les personnes atteintes de TSA ressemblent à des candidats traditionnels à la psychothérapie.

Il s'avère que les seuls troubles anxieux qui ont été bien étudiés, en termes de réponse à la TCC, sont l'ESPT et l'anxiété panique. Pour la panique, Hofmann et Smits ont trouvé deux ou trois essais de recherche de premier ordre; pour le TSPT, un ou deux. Deux autres études, l'une d'anxiété sociale et l'autre de trouble anxieux généralisé, ont satisfait aux critères de qualité de deuxième ordre des auteurs. En d'autres termes, lorsqu'il s'agit du traitement de l'anxiété, il y a étonnamment peu de base pour évaluer la TCC. En ce qui concerne les résultats, l'efficacité de ces affections courantes se situait principalement à l'extrémité la plus faible de l'échelle, significativement moins que ce qui était rapporté pour le traitement comportemental du TOC. Pour les conditions comme le SSPT, les résultats les plus forts ont été obtenus dans les études moins rigoureuses.

Pour être juste, le problème ici est surtout la «rigueur». Hofmann et Smits cherchent des analyses «intention de traiter» ou ITT: si vous entrez dans une étude, quelles sont les chances que vous répondiez à la TCC? La plupart des premiers essais ont été rapportés via des analyses «complémentaires»: si vous suivez toutes les séances et remplissez tous les questionnaires, quelles sont les chances que vous ayez améliorées avec le traitement?

L'une des raisons pour lesquelles tant la psychothérapie que la psychopharmacologie ont semblé bonnes, au cours du dernier demi-siècle, est que les scientifiques ont accepté des études «complémentaires». Après tout, ce que les consommateurs veulent savoir, si je suis la recommandation de mon médecin, obtiendrai-je un bon résultat?

Malheureusement, les études complémentaires ne répondent pas tout à fait à cette question. Les personnes qui pataugent sont plus susceptibles de se retirer de l'étude; ils sont peut-être particulièrement susceptibles d'abandonner le bras le plus lourd, celui qui (dans le cas de la psychothérapie) fait des demandes psychologiques ou (dans le cas de la médication) provoque des effets secondaires. Vous pourriez faire l'argument opposé, que les gens qui croient qu'ils sont en traitement actif sont plus susceptibles de voir les choses à travers. Mais généralement, les essais complémentaires sont considérés comme biaisés en faveur de l'intervention à l'étude. Si des études plus approfondies examinent un échantillon choisi – des personnes qui semblent progresser au cours de l'essai -, bien sûr, elles montreront que le traitement fonctionne.

Donc, si vous êtes stoïque, si vous vous en tenez à un traitement jusqu'à la fin d'un essai de huit ou douze semaines, le résultat que vous obtiendrez se situera probablement entre les résultats de l'intention de traiter et de l'intention de traiter. Vu sous l'angle des essais ITT, la TCC n'est pas impressionnante. Si vous croyez que les essais plus complets contiennent une partie de la vérité, alors vous êtes susceptible de penser plus haut de la TCC; mais alors, vous penserez également plus haut d'autres psychothérapies et d'autres approches aux désordres d'inquiétude, comme la médication.