Un antidépresseur est-il plus efficace qu'un autre?
J'ai été confronté à cette question en septembre dernier, lorsque j'ai pris mon petit-déjeuner avec l'un des meilleurs spécialistes et administrateurs de la psychiatrie. Il se plaignait de l'influence des maisons pharmaceutiques sur les médecins. Pourquoi, demandait-il, les médecins prescrivaient-ils les nouveaux antipsychotiques, comme Abilify et Zyprexa, alors que des études montraient que des médicaments plus anciens et beaucoup moins chers, comme le Trilafon et le Haldol, étaient tout aussi efficaces?
J'ai dit à mon collègue que je partageais son inquiétude quant à l'influence des compagnies pharmaceutiques, mais je pensais que les cliniciens avaient un choix difficile. Les effets secondaires des médicaments étaient si différents que les médicaments nouveaux et anciens n'étaient finalement pas identiques.
D'accord, le collègue a dit, mais qu'en est-il des antidépresseurs? Presque tous ces médicaments sont disponibles sous forme de médicaments génériques, mais à un rythme disproportionné, les médecins prescrivent l'antidépresseur qui a toujours une protection par brevet, Lexapro. Sûrement que cette disparité prouve que Big Pharma a trop d'influence.
Je suis rentré chez moi en pensant que j'écrirais un blog sur ce sujet. Il s'est avéré que le collègue avait raison. En concurrence avec 35 à 40 autres médicaments de sa catégorie, Lexapro détenait plus de 13% de parts de marché.
Mais ensuite, j'ai regardé la littérature "résultat comparatif". À ma grande surprise, j'ai trouvé des études qui montraient que Lexapro était particulièrement efficace. Les essais de médicaments pertinents étaient suspects – beaucoup avaient été souscrits par le fabricant de Lexapro, Forest Laboratories. D'ailleurs, j'ai longtemps pensé que Lexapro est plus puissant que ne le dit la compagnie pharmaceutique. La sagesse commune est que 10 milligrammes de Lexapro est équivalent à 20 milligrammes de Celexa ou Prozac. Mais si ce rapport est éteint – si Lexapro est plus de deux fois plus puissant – alors certaines études seraient biaisées en faveur de Lexapro, puisque les sujets de recherche obtiendraient effectivement plus de ce médicament que du comparateur.
Donc, je me suis méfié de la recherche, mais il était là: des données qui pourraient donner aux médecins raison de prescrire Lexapro malgré son coût plus élevé. Et j'ai tendance à respecter la sagesse des cliniciens praticiens. Même sans preuve objective parfaite, ils peuvent avoir une bonne idée de ce qui fonctionne pour leurs patients. Cet ensemble de circonstances semblait trop compliqué à écrire et, de toute façon, l'argument principal de mon collègue avait été perdu. Bien qu'il soit vraisemblable que les compagnies pharmaceutiques déforment le comportement des médecins, la prescription de Lexapro n'a pas clairement fait ressortir ce point. J'ai écrit sur ce sujet, dans un article qui commençait: «Les compagnies pharmaceutiques exercent-elles trop d'emprise sur les médecins?», Mais j'ai limité la discussion aux antipsychotiques et laissé de côté les preuves floues de Lexapro.
Maintenant vient l'actualité d'une analyse à grande échelle de la recherche sur l'efficacité des antidépresseurs. Publié dans The Lancet, il trouve une hiérarchie, avec Remeron, Zoloft, Effexor, et, oui, Lexapro, leader de la meute, Cymbalta et Prozac au milieu, et Luvox, Paxil, et (surtout) reboxetine, qui est commercialisé en dehors de la États-Unis, en arrière. Celexa et Wellbutrin ont donné des résultats d'efficacité statistiquement flous; les deux médicaments semblaient être dans la moyenne pour le groupe. En termes de tolérance, Zoloft, Lexapro, Celexa et Wellbutrin ont mené le peloton. Les résultats donnent donc une place particulière à Zoloft et Lexapro.
Bien que cette étude ait reçu beaucoup de presse, j'ai l'impression qu'elle n'est raisonnablement pas utile, sauf en tant que stimulant pour des recherches plus nombreuses et de meilleure qualité. Après tout, les études qu'il résume souffrent des problèmes que je m'inquiète concernant Lexapro, le biais d'allégeance et les questions d'équivalence de dose. Compte tenu de la volonté et des ressources, nous pourrions résoudre cette question, à savoir si un médicament fonctionne mieux qu'un autre pour la dépression majeure, mais personne ne l'a encore fait.
A ma lecture, l'analyse du roundup fait une chose: elle accorde aux antidépresseurs sérotoninergiques ou ISRS (Zoloft, Lexapro, et le reste) un nouveau statut. Les médecins ont toujours soupçonné que ces médicaments à cible étroite étaient moins efficaces pour la dépression grave que les médicaments à large spectre comme Effexor et Cymbalta. (Bizarrement, Zoloft avait une réputation particulièrement mauvaise d'efficacité, mais toujours une bonne en termes de ses effets secondaires.) Mais dans la nouvelle étude, les ISRS semblent aussi efficaces que les «vrais antidépresseurs», et avec moins d'abandons en raison de événements indésirables. Peut-être, dans la prescription étendue des ISRS, nous voyons à nouveau la sagesse du clinicien avant les résultats de la recherche.
Depuis plus de vingt ans, j'ai critiqué les études de courses de chevaux. Dans Moments of Engagement, j'ai écrit à leur sujet en ce qui concerne la psychothérapie. Vous devez en savoir beaucoup avant de pouvoir organiser un procès équitable, et ensuite vous devez vous méfier des préjugés subtils dans la façon dont la course est dirigée et jugée. Il est trop tôt pour remettre des trophées. La vérité importante est que nous avons besoin de remèdes qui fonctionnent mieux. Mais si les résultats récents se maintiennent, si les ISRS s'avèrent tout aussi efficaces que les autres antidépresseurs, et si Lexapro (avec Zoloft) continue d'avoir un avantage subtil d'une manière ou d'une autre, ces résultats suggèrent que les cliniciens ne le sont pas après tout.
