Lors d'une discussion récente sur un autre blog de psychiatrie, un intervenant a insisté sur le fait que le pouvoir d'un psychiatre de déclencher une détention de trois jours (engagement involontaire) pour un suicide ou un risque d'homicide conduit certains patients à éviter les soins psychiatriques nécessaires. Ici, en Californie, la retenue de trois jours est appelée «5150» après la section du California Welfare and Institutions Code qui l'autorise. La question que je veux aborder est de savoir si les patients évitent les psychiatres au cabinet par crainte d'être hospitalisés sur un 5150 ou l'équivalent dans d'autres états.
Je suis sûr que la réponse est oui, au moins parfois. En premier lieu, de nombreux patients ne savent pas ce qui déclenche un 5150. Les films, la culture populaire (telle que l'image de t-shirt qui accompagne ce post), et l'histoire elle-même amènent le public à penser qu'une cellule rembourrée mots choisis. J'ai souvent rassuré les patients sur le fait que des idées ou des sentiments, même destructeurs ou horribles, n'entraînent jamais en eux-mêmes un engagement involontaire . Les patients sont libres de divulguer des fantasmes de meurtres de masse, des scénarios de suicide élaborés, des tortures horribles, etc. sans risque d'être enfermés. En effet, parler en toute confiance d'idées ou de sentiments dérangeants est un bon moyen de désamorcer leur pouvoir émotionnel.
Mais il y a beaucoup plus à faire que de ne pas connaître la loi. Dans mon expérience, un grand nombre de patients ne distinguent pas les sentiments et les actions. Ils essaient sans succès de contrôler les sentiments troublants et assimilent cela à un comportement incontrôlé, une chose très différente. Pourtant, la distinction est extrêmement importante dans la vie, et en particulier en ce qui concerne les retenues légales. Les sentiments ne justifient jamais une prise, alors que le comportement, ou sa probabilité "probable", le fait. Si cette distinction n'est pas claire, même les sentiments semblent dangereux.
À un niveau plus subtil, les patients ayant des sentiments hostiles ou autodestructeurs s'attendent souvent à être punis pour eux, ou ils se sentent inconsciemment coupables, c'est-à-dire qu'ils devraient être punis. En effet, les gens évitent les psychothérapeutes de tous types, imaginant que le thérapeute va les condamner ou les humilier pour la laideur de leur monde intérieur. Les sentiments mélangés inconscients, c'est-à-dire craignant simultanément et recherchant une réponse sévère, sont également communs. Une partie cruciale de la psychothérapie dynamique est peu à peu confiante que le thérapeute ne réalisera pas ce fantasme. Voir un psychiatre évoque ces peurs habituelles d'être jugées et punies, exacerbées chez certains par le pouvoir du psychiatre de diagnostiquer et d'initier une prise légale – même si le risque de ce dernier est quasi nul.
Je m'empresse d'ajouter que nous, les psychiatres, ne nous facilitons pas la tâche pour nous-mêmes ou pour nos patients lorsque nous ne sommes pas sûrs d'appliquer des retenues légales. Les craintes des patients quant à la subjectivité et aux critères généraux sont en partie basées sur la réalité. Une attitude décontractée «mieux vaut prévenir que guérir» peut envoyer le mauvais message, en piétinant l'alliance de traitement et en sauvant la confiance. Un soin méticuleux dans l'application du 5150 est un «problème de cadre» aussi essentiel au succès thérapeutique que toute autre limite de traitement. En tant que profession, nous ne pouvons jamais compter sur plus de confiance que nous avons gagné (et malheureusement, souvent moins).
Bien sûr, il y a des circonstances où nous appliquons à juste titre une suspension légale dans le bureau. Un patient qui a une voix crédible ou un télégraphe comportemental, qui a l'intention de mourir ou de tuer d'autres personnes devrait s'attendre à un voyage à l'urgence psychiatrique pour une évaluation plus poussée dans un milieu sécuritaire. Inversement, il y a vraisemblablement des gens qui ont l'intention de se suicider ou d'homicide et qui évitent consciemment de voir des psychiatres qui pourraient contrecarrer leurs plans, tout comme ils évitent de parler à leur famille ou à la police locale. Cependant, ces personnes ne demandent pas d'aide psychiatrique pour éviter de mourir ou de tuer. S'ils l'étaient, ils accepteraient de l'aide, y compris un traitement en hospitalisation si nécessaire.
Un jour, un patient est venu me voir, at-il dit, afin de le convaincre de ne pas mourir. Si j'échouais, il se tuerait. J'ai rapidement répondu que je ne jouerais pas à ce jeu, même si j'étais plus que disposé à lui parler de ses sentiments suicidaires. Nous nous sommes rencontrés cinq ou six fois; il n'était pas vraiment intéressé à surmonter les sentiments suicidaires, et je ne m'engagerais pas dans le défi sans issue qu'il a créé. Il est parti, sans retenue, et des mois plus tard, j'ai appris qu'il était encore très vivant.
De même, ceux qui s'opposent à la réponse totalement prévisible des psychiatres aux menaces de nuisance sont en train d'adopter un scénario de «mort par flic». Le paradigme est quelqu'un qui brandit une arme devant la police, qui réagit alors de la seule manière possible – et habituellement avec un grand regret. Les fantasmes de l'autorité punitive, forçant la main de ceux qui sont au pouvoir, et / ou obtenir ses propres desserts, deviennent réels. Les patients qui forcent leurs psychiatres à prendre le contrôle de leur comportement sacrifient également l'autonomie des adultes afin d'adopter une fantaisie inconsciente primitive. Contrairement à la plupart des patients qui sont soulagés d'être protégés de leurs propres pulsions effrayantes, ces quelques-uns hébergent des antagonismes qui peuvent leur paraître plus vitaux que la vie elle-même.
© 2014 Steven Reidbord MD. Tous les droits sont réservés.
