Tout était tellement copacétique à San Francisco. Les directeurs de l'American Psychiatric Association se sont tous associés et ont fait un peu de troubles-dance autour du nouveau-né DSM-5. Ils ont tenu leur bébé pour les caméras de la presse internationale.
Mais attendez une minute!
En arrière-plan était le rythme des tambours lointains. Ce sont les rebelles Nosology qui viennent gâcher la fête.
Les Rebelles de Nosologie ont pris de la vitesse depuis un certain temps maintenant. Ils sont mal à l'aise, pas seulement sur des maladies données dans la nosologie (la classification de la maladie), mais sur l'architecture entière du système DSM.
Ils n'aiment pas l'approche consensuelle à l'élaboration de diagnostics, ce qui, bien que cela semble tout à fait raisonnable – un groupe de gars autour d'une table – n'est pas la façon dont nous faisons de la science.
Le directeur de NIMH, Thomas Insel, a récemment déclaré que les concepts de maladie dans le DSM n'avaient pas été validés et que le NIMH, dans son propre projet de nosologie, le Research Domain Criteria Project, ou RDoC, allait proposer ses propres diagnostics. . (NIMH »Blog du réalisateur)
Toute la notion de «critères opérationnels», ou une liste de symptômes pour chaque trouble, frotte beaucoup de gens dans le mauvais sens: se qualifier pour 4 sur 8 et, hé, vous avez le désordre! C'est un médicament à l'emporte-pièce basé sur les seules images cliniques actuelles. Dans aucun autre domaine de la médecine, nous n'ignorons la génétique, les marqueurs biologiques, les antécédents familiaux du patient et les antécédents de maladie du patient afin d'établir un diagnostic.
Le chercheur en psychiatrie Bernard Carroll appelle la méthode bayésienne: c'est la façon dont la plupart des domaines progressent, reflétant les données de laboratoire, les résultats de l'imagerie diagnostique, de l'examen physique du patient, de l'histoire personnelle jusqu'au diagnostic clinique. la liste des maladies que le patient pourrait potentiellement avoir, ou un diagnostic différentiel. Pour ce faire, il faut faire appel à l'art et à la science de la médecine: connaissances et qualités pour lesquelles les médecins sont formés (mais pas seuls: les infirmières praticiennes sont aussi douées pour cela).
Mais ce n'est pas la façon dont la médecine de style DSM procède.
Attendez une minute. Je sais qu'à ce stade, les gens vont crier: «Mais la psychiatrie n'a pas de tests diagnostiques, pas de marqueurs biologiques.» C'est un mantra que l'on entend répéter encore et encore.
Mais ce n'est pas vrai. Il y a des marqueurs biologiques pour certaines maladies psychiatriques, pas tous. Ces marqueurs incluraient des études sur le sommeil, le cortisol sérique et le test de suppression de la dexaméthasone pour la maladie mélancolique (Shorter & Fink, Endocrine Psychiatry , 2010); le diagnostic du trouble panique pose des problèmes de lactate (Liebowitz et coll., 1984).
Mais ceux-ci ne sont pas maintenant largement utilisés en psychiatrie clinique, même s'ils sont disponibles.
Beaucoup de maladies psychiatriques ont des racines génétiques, et l'histoire de la famille en dit long. Ces données précieuses sont-elles incluses dans le diagnostic clinique? Habituellement non.
Qu'est-ce qui se passe à la
Au lieu de cela, les cliniciens ont une liste de symptômes se référant à l'image clinique actuelle, ou «phénoménologie», et si le patient peut se qualifier pour plusieurs d'entre eux, Bob est votre oncle! Vous avez le diagnostic. C'est ainsi que les résidents en psychiatrie sont maintenant formés.
Vous pouvez voir pourquoi les Rebelles de Nosologie s'amassent. Il existe des diagnostics scientifiquement fondés qui doivent être inclus dans DSM mais qui ne le sont pas. Il est courant que des patients, en particulier des hommes, se déchaînent, jettent tous les meubles par la fenêtre et commencent à attaquer physiquement les gens. Le pire des cas est l'homicide-suicide.
Bien sûr, la police est appelée à s'occuper de cette personne berserk et peut finir par le tuer. Nous n'avons pas de diagnostic pour cela, mais c'est Delirious Mania, un concept que Max Fink a réintroduit en psychiatrie en 1999. La manie délirante n'est pas une forme de manie mais de catatonie et est appelée «manie» uniquement pour des raisons historiques. C'est un diagnostic important.
Bien sûr, Delirious Mania n'est pas dans DSM parce que les psychanalystes n'ont jamais eu à le confronter; et même si DSM-3 (qui a lancé la série DSM moderne en 1980) était d'inspiration anti-psychanalytique, les idées de Freud y ont inévitablement infiltré. La psychiatrie à cette époque était plongée dans la psychanalyse.
Oh, les rebelles nosologiques ont une longue liste de choses qui devraient être dans DSM mais qui ne le sont pas; ou quelque chose qui est dans DSM mais ne devrait pas être (comme la dépression majeure, une combinaison de deux maladies dépressives assez différentes, la dépression mélancolique et la dépression non mélancolique) (voir mon chapitre dans Making the DSM-5 )
Ainsi, les Rebelles Nosology sont mécontents de la forme de DSM, mécontents du contenu. Il est temps de revenir à zéro et de refondre toute la question du diagnostic en psychiatrie. Il n'y aura pas de DSM-6.
Les références
Fink, M. (1999). Manie délirante. Troubles bipolaires . 1 (1), 54-60. doi: 10.1034 / j.1399-5618.1999.10112.x
Liebowitz MR, Fyer AJ, Gorman JM, et al. (1984). La provocation par le lactate des crises de panique: I. Résultats cliniques et comportementaux. Archives de psychiatrie générale . 41 (8), 764-770. doi: 10.1001 / archpsyc.1984.01790190038004
Shorter, E. (2013). L'histoire de DSM. Dans, Making the DSM-5: Concepts et Controverses . J. Paris et J. Philips, (eds.) New York: Springer.
Shorter, E, & Fink, M. (2010). Psychiatrie endocrinienne: résoudre l'énigme de la mélancolie . New York; Oxford: Oxford University Press.