Cela fait presque exactement cinq ans que je suis arrivé à Washington, DC au milieu d'une tempête de neige – pas aussi mauvaise que celle qui a frappé la côte Est le week-end dernier, mais assez pour prolonger une heure typique de deux heures et demie conduire dans un crawl de huit heures. Je suis allé témoigner devant le comité des dispositifs neurologiques du Comité consultatif des dispositifs médicaux de la FDA, pour soutenir que la thérapie électroconvulsive (ECT) – le seul traitement qui avait réussi à arrêter les comportements agressifs et auto-injurieux qui menaçaient d'accoucher mon fils autiste, Jonah, dans une salle verrouillée, peut-être pour le reste de sa vie, devrait être rendu plus accessible aux patients qui en ont besoin. La question était de savoir si les machines ECT devaient être déplacées de la catégorie III, catégorie la plus restreinte des dispositifs médicaux, à la classe II.
Pendant cinq ans, la FDA n'a pas donné suite aux recommandations du panel, ni même réagi de quelque manière que ce soit. Puis, en décembre dernier, il a finalement proposé une règle: «Reclasser le dispositif électroconvulsif (ECT) pour le traitement des épisodes dépressifs majeurs (EDM) associés au trouble dépressif majeur (TDM) ou au trouble bipolaire (TPL) chez les patients de 18 ans de l'âge et les personnes plus âgées qui sont résistantes au traitement ou qui ont besoin d'une réponse rapide en raison de la gravité de leur état psychiatrique ou médical … en classe II. "
Bien que cela ne soit pas du tout la recommandation du panel initial – qui proposait également de reclasser les dispositifs ECT pour une seule indication, la catatonie, un syndrome moteur potentiellement mortel qui n'apparaît pas du tout dans la proposition telle qu'elle est actuellement – la règle semble, au début, comme une victoire pour les défenseurs d'ECT. En déplaçant les dispositifs ECT dans la classe II, les fabricants d'appareils ne seront pas tenus de soumettre la documentation complète (et prohibitivement coûteuse) requise pour déposer une demande d'approbation de précommercialisation (PMA), requise pour les dispositifs de classe III. Et l'indication incluse, dépression majeure, est la plus courante pour laquelle l'ECT est prescrite.
Mais la règle, si elle est mise en œuvre, pourrait potentiellement avoir un "effet dissuasif" sur l'accessibilité ECT, selon le Dr Charles Kellner, le directeur du service ECT au Mont. Sinai Hospital, le leader du Consortium pour la recherche en ECT (CORE), et le premier fournisseur d'ECT de Jonah, qui m'a expliqué les implications de cette proposition très compliquée et de son document d'orientation de 27 pages.
"Le plus gros problème est la restriction à une indication très étroite", m'a-t-il dit. «Cela laisse de côté tout le reste: la schizophrénie, le trouble schizo-affectif, la manie et la catatonie.» Cela exclut également les enfants ayant un handicap développemental ayant des comportements dangereux comme Jonas. En tout, le Dr Kellner estime que jusqu'à 40% des 100 000 Américains qui subissent une ECT chaque année pourraient perdre leur accès à ce traitement vital si les compagnies d'assurance des patients excluent l'utilisation non indiquée d'ECT, les compagnies d'assurance contre la faute refusent de couvrir les médecins qui le fournissent, ou les administrateurs de l'hôpital interdisent à leurs fournisseurs d'ECT de l'administrer – tous les résultats possibles si la règle de la FDA entre en vigueur.
Même les patients déprimés seraient toujours à risque. "La règle exclut également le traitement d'ECT de maintenance", a ajouté le Dr Kellner. Alors que certains patients gèrent leurs maladies avec des médicaments, une thérapie cognitivo-comportementale ou d'autres stratégies après un traitement initial par électrochoc, au moins 30% d'entre eux font appel à des traitements d'entretien ou à des traitements périodiques pour empêcher le retour des symptômes. Jonas, par exemple, a besoin d'ECT environ trois fois par mois pour contrôler son agitation, son agressivité et ses comportements d'automutilation. S'il ne peut obtenir l'ECT - et qu'il ne répond pas à tous les critères de la règle, de l'âge à l'indication à la fréquence – nous n'aurions littéralement pas d'autre choix que de déménager au Canada. Et je doute que nous soyons les seuls. Je connais au moins une vingtaine d'autres familles qui ne pouvaient pas imaginer revenir à l'époque où leurs enfants autistes se frappaient au visage et si souvent ils détachaient leurs propres rétines ou attaquaient les soignants si violemment qu'ils se retrouvaient avec des commotions cérébrales et des fractures.
Alors, pourquoi la FDA propose-t-elle des restrictions aussi lourdes à un traitement qu'elle accorde dans le même document, assez puissante pour aider les patients les plus malades, ceux qui "nécessitent une réponse rapide en raison de la gravité de leur état psychiatrique ou médical?" , l'argument n'est pas que l'ECT ne fonctionne pas. En fait, ECT a fait l'objet de recherches approfondies pendant plus d'un demi-siècle, avec plus de 10 000 citations sur pubmed documentant son efficacité en traitant non seulement la dépression majeure, mais les autres indications énumérées par le Dr Kellner.
Si la FDA n'est pas motivée par des préoccupations concernant l'efficacité d'ECT, pourrait-elle être motivée par la sécurité? L'Église de Scientologie, par exemple, a longtemps soutenu que l'ECT entraînait une perte catastrophique de la personnalité, de la mémoire et du fonctionnement cognitif.
Mais "ECT est la procédure la plus sûre qui soit faite sous anesthésie générale", m'a dit le Dr Kellner. "Les effets secondaires – qui comprennent les maux de tête, les nausées et la perte de mémoire à court terme – sont bien connus et parfaitement expliqués aux patients potentiels au cours d'un processus de consentement complexe et complet." L'innocuité à long terme de études. Suggérer le contraire revient à postuler une conspiration mondiale impliquant des médecins aux États-Unis, aux Pays-Bas, en France, au Japon, en Israël, en Iran et en Espagne – pour ne citer que quelques pays publiant des recherches sur ECT.
Alors pourquoi? La FDA n'accorde-t-elle pas le même poids à la scientologie et à la propagande anti-psychiatrique que les études évaluées par des pairs dans la mesure où elle élabore des politiques médicales?
La vérité est, personne ne sait exactement comment la FDA prendra sa décision – le processus jusqu'ici n'a guère été transparent. Mais l'agence prend des commentaires publics ici jusqu'au 28 mars. Les commentaires doivent seulement être une phrase ou deux, attribué ou anonyme. Si vous croyez que l'ECT doit être accessible aux patients qui en ont besoin pour traiter l'une des affections pour lesquelles il a été démontré qu'elle est thérapeutique, veuillez en informer la FDA. Peut-être que vous avez bénéficié d'ECT, ou connaissez quelqu'un qui l'a fait. Mais même si vous n'avez même pas le moindre lien, le plus indirect, avec quiconque a déjà reçu ECT; même si vous n'êtes pas particulièrement intéressé à lire sur la façon dont il a transformé Jonas, ou son impact sur une plus grande population d'enfants handicapés neurotypiques et ayant des troubles psychiatriques aigus; même si les témoignages de patients comme Carrie Fisher, Kitty Dukakis, le gagnant du National Book Award et le chirurgien Sherwin B. Nuland et le romancier Donald Antrim vous semblent tangibles à votre propre vie – même si tout cela est vrai, la proposition de la FDA de restreindre ECT devrait toujours vous concerner. Parce que ce débat se résume en fin de compte au droit des patients et de leurs familles de choisir sans intervention gouvernementale sans fondement. Nous méritons tous l'accès à l'arsenal le plus vaste de traitements fondés sur des données probantes lorsque nous, ou ceux que nous aimons, souffrons.
