Pourquoi les études d'efficacité en psychothérapie sont presque impossibles

Les pourvoyeurs de psychothérapie cognitivo-comportementale (TCC), une des nombreuses «écoles» de pensée dans les domaines de la psychologie et de la psychiatrie, aiment vanter leurs études randomisées à résultats contrôlés (ECR) comme preuve que la leur est la plus évidente basé "type de psychothérapie.

Malheureusement, les ECR de la psychothérapie sont très différentes des études sur les médicaments, par exemple, car il existe un nombre presque infini de facteurs qui aident à décider si un type de psychothérapie donné aboutira à un résultat positif. façon de contrôler pour eux tous. Nous ne pouvons même pas accepter ce que devrait être un résultat «réussi». Soulagement des symptômes Changement de personnalité? Des relations améliorées? Meilleure capacité à aimer et à travailler? Croissance personnelle et épanouissement? Tout ce qui précède?

John F. Clarkin est un chercheur en psychothérapie hautement respecté qui a peut-être le plus d'expérience de n'importe qui dans le domaine. Il a récemment publié un article dans le Journal of Personality Disorders (vol. 26 (1), février 2012, pp. 43-62) intitulé «Une approche intégrée des techniques de psychothérapie pour les patients atteints de troubles de la personnalité». ce que je considère comme des points extrêmement importants et cruciaux dans le débat sur les différentes idéologies de traitement.

Premièrement, souligne-t-il, les modèles empiriquement «validés» se concentrent souvent uniquement sur les symptômes et non sur les aspects les plus importants et les plus durables de la personnalité. En fait, dans les études longitudinales des personnes atteintes, les critères et les symptômes de trouble de la personnalité changent avec le temps, souvent tous seuls, alors que leur dysfonctionnement interpersonnel ne change pas beaucoup.

Cela implique que, bien que la réduction des symptômes soit importante, ce sont les problèmes interpersonnels qui devraient constituer le principal objectif à long terme de la thérapie. Le cœur de la question dans les troubles de la personnalité est la conception du patient de soi et des autres. Le but ultime du traitement devrait être le fonctionnement interpersonnel qui permet le plaisir, l'interdépendance et l'intimité dans les relations.

Deuxièmement, la littérature sur les études de résultats est basée sur les scores moyens sur les mesures de résultats basées sur les symptômes. Cela dissimule le fait évident que dans tout traitement, certains patients changent et d'autres non. Cela est encore compliqué par les problèmes de «comorbidité». Par exemple, les patients présentant un trouble de la personnalité limite (BPD) répondent souvent aux critères d'un ou plusieurs troubles de la personnalité supplémentaires, sans parler des troubles psychiatriques supplémentaires. Et même dans la définition d'un trouble de la personnalité unique, de nombreuses combinaisons différentes de traits sont possibles pour arriver au diagnostic. Bien plus que dans tout autre domaine de la médecine, chaque patient ayant un trouble de la personnalité est très unique. Par conséquent, aucun traitement ne peut ou ne fonctionnera pour la majorité des patients.

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Troisièmement, pour s'assurer que tous les thérapeutes d'une étude font à peu près la même chose, les études doivent utiliser des manuels d'instruction appelés manuels de traitement, et mesurer si un thérapeute dans une étude fait ce qu'il est censé faire. Cependant, comme l'affirme Clarkin, «un examen attentif des manuels de traitement […] suggère que chaque manuel contient des stratégies uniques et essentielles au traitement, et d'autres qui sont courantes (parfois avec un jargon différent) avec d'autres approches.

Toutes ces thérapies consistent en de multiples interventions, et les études ne montrent pas celles qui sont importantes et celles qui ne le sont pas, ou plus important encore, celles qui peuvent même être contre-productives: «… contiennent probablement de faibles doses de pratiques efficaces, mais aspects importants qui rendent la prestation du traitement plus acceptable, les comportements superstitieux (ceux que nous pensons que cela importe mais pas), et les facteurs qui entravent ou ne parviennent pas à optimiser le changement thérapeutique. "

Un quatrième point important est que toutes ces thérapies consistent en de multiples interventions, et les études ne montrent pas celles qui sont importantes et celles qui ne le sont pas, ou plus important encore, celles qui peuvent même être contre-productives: faibles doses de pratiques efficaces, aspects auxiliaires mais importants qui rendent la prestation du traitement plus acceptable, comportements superstitieux (ceux que nous pensons avoir de l'importance mais non) et facteurs qui entravent ou ne parviennent pas à optimiser le changement thérapeutique.

Un cinquième point qu'il fait que je voudrais mentionner est que c'est la livraison des techniques qui est souvent plus importante que les techniques elles-mêmes. Les techniques peuvent être faites habilement, "… ou d'une manière abrasive, autoritaire ou indifférente. Il y a beaucoup de données de recherche qui suggèrent que la compétence du thérapeute peut être, dans de nombreux cas, beaucoup plus importante pour de bons résultats qu'une technique individuelle. "Clarkin ajoute," Le thérapeute n'est pas une machine de distribution de technique. Beaucoup de techniques sont appliquées de bon sens, et pourraient être lues dans un livre. "

Enfin, n'oublions pas que la réceptivité du patient est un autre facteur majeur de réussite ou non de la thérapie. Si les facteurs patients ne sont pas pris en compte, l'efficacité de toute technique «approche zéro». En outre, malgré le rejet du concept de transfert par les thérapeutes de la TCC, «certains patients ayant des besoins sévères d'attachement sans relation avec un traitement peuvent devenir intensément attachés et préoccupés par le thérapeute d'une manière préjudiciable à la croissance. "

En bref, il est beaucoup plus logique d'intégrer les différentes techniques à travers les stratégies de traitement à partir des manuels de traitement d'une manière qui les adapte au patient particulier en face du thérapeute. Tout au long du traitement, des décisions individuelles doivent être prises, ce qui nécessite un thérapeute compétent.

La recherche sur les résultats de la psychothérapie ne peut jamais être la seule norme par laquelle la «science» de la technologie du changement de comportement humain devrait être mesurée. En fait, ce n'est même pas l'étalon-or.

Afin de mieux nous comprendre et ce qui nous amène à changer notre comportement, nous devons utiliser TOUTES les sources d'information disponibles. Nous devons examiner l'expérience clinique répandue des psychothérapeutes qui utilisent une variété de techniques et de théories avec une variété de populations cliniques. Nous devons rechercher des biais potentiels dans les études cliniques et dans les anecdotes d'un thérapeute individuel et les conclusions que nous en tirons. En formulant des conclusions sur des données anecdotiques et sur des essais contrôlés, nous devons examiner une grande variété d'explications possibles, ainsi que toute information ou expérience qui semblerait contredire ces explications.

Nous devons regarder les tendances historiques et sociologiques. Nous devons examiner les nouvelles connaissances issues des neurosciences qui pourraient expliquer les résultats difficiles à expliquer ou à concilier avec d'autres croyances. Nous devons regarder la biologie évolutionniste. Nous devons examiner nos propres croyances pour les incohérences logiques. Nous devons être honnêtes en pensant à nous-mêmes et à ce qui nous fait réagir personnellement.

Une attention particulière doit être accordée aux problèmes supplémentaires suivants, tels que décrits dans mon livre, Comment les familles dysfonctionnelles provoquent des troubles mentaux.

1.   Le problème du "faux moi"

Les gens n'agissent pas de la même manière dans tous les contextes sociaux. Ils n'agissent pas ou ne parlent pas de la même manière autour d'un patron qu'ils font quand ils sont seuls avec un amant. Le comportement d'un homme dans un club de strip-tease est très différent de son comportement lorsqu'il joue avec ses enfants. Nous avons différents «visages» ou masques que nous appliquons à nous-mêmes dans différents environnements. Il n'est pas rare que ces masques visent à manipuler les autres pour les amener à faire ce que nous voulons qu'ils fassent. Certains des masques sont si rigides et omniprésents qu'ils deviennent ce que les thérapeutes appellent un «faux moi». J'ai décrit plusieurs d'entre eux dans des articles précédents.

De plus, je ne cesse d'être étonné de voir comment les professionnels de la santé mentale et les chercheurs semblent croire qu'ils savent vraiment ce qui se passe dans la vie d'un patient ou d'un sujet de recherche uniquement à partir des rapports des patients. l'intimité du patient, ou même sur les rapports de personnes comme les enseignants qui observent le comportement des enfants dans un seul contexte qui comprend trente autres élèves distrayants. Si l'on demandait à ces professionnels s'ils croyaient que les gens agissent souvent différemment en public qu'ils ne le feraient derrière des portes closes, ils diraient bien sûr oui, mais ils semblent développer une amnésie pour ce fait dans les discussions et les études.

Les membres de la famille d'un patient peuvent être tout aussi motivés à donner une vision déformée d'un patient qu'un patient. Les parents, par exemple, peuvent préférer croire que leur enfant a une sorte de défaut mental, afin de ne pas ressentir autant de leur propre culpabilité secrète à propos de leurs compétences parentales. Inversement, certains peuvent préférer blâmer complètement le comportement de l'enfant sur lui-même, afin de laisser son enfant «parfait» s'en tirer. La plupart des professionnels de la santé mentale ne font pas de visites à domicile pour observer les patients et les membres de leur famille interagir dans leur environnement naturel. Même s'ils le faisaient, à moins d'avoir une caméra fonctionnant vingt-quatre heures sur vingt-quatre comme dans le film The Truman Show, ils pourraient toujours être facilement trompés.

2. Double aveuglement

Quand il s'agit d'études sur les résultats d'un traitement de psychothérapie, nous ne pouvons pas faire des comparaisons contrôlées par placebo en double aveugle de deux types différents de traitements de psychothérapie. Cela est vrai parce que, dans un sens, le thérapeute – ou plus exactement la relation entre le patient et le thérapeute – est le traitement. Si l'étude répondait aux critères de la double-aveugle, cela signifierait que les thérapeutes qui administrent le traitement ne devraient pas savoir ce qu'ils faisaient.

Bien sûr, ils ne peuvent pas administrer de psychothérapie sans être conscients des techniques qu'ils utilisent. S'ils le pouvaient, cela signifierait qu'ils étaient incompétents. Pas un test juste d'un traitement! Le fait que la relation thérapeutique soit l'un des aspects fondamentaux du traitement rend également difficile le traitement par placebo ou «simulacre», car toute relation a un effet sur un individu.

Cela signifie-t-il que nous devrions abandonner l'évaluation scientifique du traitement de psychothérapie et nous fier exclusivement aux anecdotes cliniques? Bien sûr que non. Les études sont toujours importantes. Nous devons juste comprendre leurs limites.

3. L'effet d'allégeance

Un grand nombre d' écoles de psychothérapie différentes ont des approches différentes de la compréhension et de la méthodologie pour changer les habitudes dysfonctionnelles répétitives d'un patient. La plupart de ces écoles de thérapie ont été conçues par des individus charismatiques et créatifs qui ont basé leurs idées sur des anecdotes cliniques. Ces innovateurs sont fortement investis émotionnellement dans leurs propres théories personnelles, et veulent qu'ils soient beaux dans les études de résultats de psychothérapie comparée.

Cela conduit à un soi-disant effet d' allégeance dans RCT. L'école de psychothérapie préférée du chercheur est susceptible d'être livrée avec plus d'enthousiasme et avec plus de rigueur aux sujets de l'étude que le traitement de thérapie concurrent. Une étude d'enquête a examiné 29 études sur les résultats d'ECR comparant un type de thérapie à un autre et a trouvé une corrélation de 0,85 entre l'allégeance thérapeutique des chercheurs et les résultats. C'est-à-dire que le traitement privilégié du chercheur est sorti 85% du temps. Tout comme dans les études sur les médicaments commandités, ce nombre est trop élevé pour ne pas tenir compte d'un biais important dans les études.

Lorsque des différences sont constatées entre deux thérapies, elles sont souvent statistiquement significatives mais non cliniquement significatives. Ils montrent qu'une thérapie est légèrement plus avantageuse que l'autre, mais que l'amélioration réelle des sujets était si minime qu'elle était sans conséquence.

Lorsque les deux groupes de thérapeutes qui dispensent le traitement dans le cadre de l'étude sont tout aussi attachés aux paradigmes qu'ils offrent, les études comparatives de psychothérapie aboutissent presque toujours à un lien. Dans les cercles de recherche en psychothérapie, il est connu sous le nom de « verdict d'oiseau dodo» . Il s'agit d'un personnage d' Alice au pays des merveilles , qui a dit: «Tout le monde a gagné et tous doivent avoir des prix.

4. Traitement comme d'habitude

Dernièrement, de nombreux chercheurs engagés dans la psychothérapie RCT ont employé un groupe de contrôle appelé traitement comme d'habitude (TAU), ce qui empile vraiment le pont en faveur de leur école de psychothérapie pour animaux de compagnie . Faire en sorte que les praticiens d'une école différente de celle du chercheur agissent en tant que thérapeutes pour un groupe de comparaison est souvent difficile. De plus, si le chercheur était capable de le faire, l'étude pourrait ne pas montrer que sa thérapie est supérieure à un autre type. Pour ces raisons, l'utilisation des groupes de contrôle TAU est devenue presque épidémique dans les essais cliniques de psychothérapie.

Les sujets assignés au hasard à la condition TAU, qui sert de groupe de comparaison au groupe de sujets recevant le modèle de thérapie du chercheur, sont simplement relâchés dans la communauté pour obtenir tous les autres traitements déjà disponibles. Certains peuvent voir des praticiens d'autres écoles de thérapie, certains peuvent obtenir des médicaments, certains peuvent obtenir les deux, et beaucoup d'autres ne peuvent obtenir ni l'un ni l'autre. Le groupe TAU et le groupe expérimental sont tous deux suivis à des intervalles de temps égaux et reçoivent toutes les mêmes mesures de résultats. La méthodologie de psychothérapie qui sert de traitement étudié semble toujours battre TAU.

Le lecteur devrait comprendre que, dans tout modèle de thérapie largement pratiqué, on trouve à la fois de bons thérapeutes et de mauvais thérapeutes, tout comme les médecins praticiens peuvent être de bons ou de mauvais psychopharmacologues. Pour les sujets en TAU qui reçoivent un traitement, les résultats moyens des bons cliniciens dans la communauté sont probablement annulés par ceux des mauvais. Les sujets TAU peuvent également être vus moins fréquemment. Certains, comme je l'ai mentionné, n'obtiennent aucun traitement du tout.

Pendant ce temps, le groupe de l'expérimentateur reçoit généralement beaucoup plus d'attention individualisée par les thérapeutes qui sont fortement engagés dans le modèle de traitement particulier. La thérapie de l'expérimentateur est fournie par des thérapeutes uniformément bien formés et enthousiastes dans des conditions très bien contrôlées. La psychothérapie qui est fournie est appliquée avec rigueur et cohérence, et est scrutée par d'autres observateurs grâce à l'utilisation de bandes vidéo des séances. Les thérapeutes qui font des erreurs sont surveillés presque immédiatement. En plus de cela, les thérapeutes de recherche ont souvent une charge de travail beaucoup plus petite que celle des gens en pratique, ce qui leur permet de passer plus de temps à décider comment aborder les problèmes cliniques auxquels ils sont confrontés.

Ces facteurs peuvent être les vraies raisons que leurs patients font mieux que ceux recevant TAU. Je ne me souviens pas d'un seul exemple d'étude dans laquelle TAU a battu une autre thérapie administrée de cette manière. Si c'était le cas, je me demanderais comment l'expérimentateur aurait pu accomplir un exploit aussi improbable.

5. Questions de financement

Un autre gros problème pour le domaine concerne les études de recherche sur les résultats de traitements de psychothérapie financés. Si un scientifique ne peut pas obtenir de l'argent pour un projet, il va rarement s'en sortir, car ces types d'études sont très coûteux à monter. La plupart des ECR ont utilisé la TCC en raison de la prédominance de ce modèle dans les programmes de formation en psychologie professionnelle et parce que la plupart des traitements de TCC visent principalement la réduction des symptômes, relativement facile à mesurer, plutôt que le changement de personnalité.

6. Problèmes de généralisabilité des résultats de l'étude

Un autre gros problème avec toutes les ECR de psychothérapie est que la plupart des études exigent que la population soumise soit homogène , ce qui signifie que les sujets de l'étude doivent être très similaires quant à la nature du trouble qu'ils présentent et à sa gravité. Cette exigence signifie que les patients qui ont plus d'un trouble DSM ou un problème psychologique sont souvent exclus des études. En revanche, la plupart des patients observés dans la pratique, au moins par des psychiatres, ont plus d'un trouble (co-morbidité) . Ce seul fait limite ce que l'on appelle la généralisabilité de la conclusion de l'étude. Nous ne savons pas d'une étude utilisant des patients qui ont un seul trouble si le traitement utilisé dans l'étude fonctionnerait aussi bien avec les patients qui ont de multiples problèmes.

Parce que les études ont besoin de sujets qui adhéreront au traitement jusqu'à la fin du projet de recherche, certains sujets qui ont certaines caractéristiques communes dans la pratique clinique ont tendance à être exclus. Ce problème limite encore la généralisation de l'étude. Par exemple, la plupart des études sur les traitements contre la dépression excluent les patients suicidaires!

Un autre problème avec les ECR est que de nombreux sujets abandonnent une étude ou sont retirés d'une étude au fur et à mesure de sa progression parce qu'ils ne coopèrent pas complètement avec le traitement d'une manière ou d'une autre. Les études de TCC, comme beaucoup d'autres, tendent à avoir un taux de décrochage assez élevé. Les sujets qui terminent l'étude sont généralement les plus motivés à changer, et on s'attend donc à ce qu'ils fassent mieux que ceux qui n'ont pas cette motivation. Tout cela rend la méthode de traitement beaucoup mieux que ce qu'elle serait si elle était utilisée dans un cadre de pratique clinique typique.

7. Flexibilité du thérapeute

Malheureusement, un bon thérapeute doit être flexible et employer une variété de stratégies différentes adaptées aux tendances et aux sensibilités du patient devant lui. Les interventions génériques peuvent non seulement ne pas fonctionner, mais aussi se retourner contre elles et aggraver les choses. Les interventions verbales doivent souvent être formulées différemment selon les patients afin de réduire la capacité défensive du patient.

Les manuels de traitement et d'observance enlèvent beaucoup de cette flexibilité, de sorte que la thérapie telle qu'effectuée dans un ECR n'est pas toujours semblable à la façon dont les cliniciens sur le terrain la pratiquent. Créer des manuels de traitement peut être une tâche ardue. J'ai entendu un chercheur respecté dire à un groupe d'autres chercheurs que son équipe avait de la difficulté à concevoir un tel manuel parce que le fondateur du traitement qu'ils voulaient étudier observait une psychothérapie complètement différente de celle de sa propre femme, qui était censée être une pratiquante. même modèle de thérapie.