La frontière diagnostique entre le trouble dépressif majeur et le trouble bipolaire II est l'une des plus difficiles et des plus importantes en psychiatrie. Difficile (et intrinsèquement au moins quelque peu arbitraire) parce que la distinction repose complètement sur la façon dont on définit un épisode hypomaniaque. Important parce que le choix du diagnostic détermine des approches de traitement très différentes qui sont susceptibles de conduire à des résultats radicalement différents et des effets secondaires.
Le DSM 5 envisage une nouvelle expansion du trouble bipolaire, mais n'a malheureusement pas calculé avec soin ses risques et ses avantages. Pour remédier à ce déficit, j'ai invité l'évaluation du professeur Mark Zimmerman de l'Université Brown. Il a recueilli et analysé des données systématiques sur un très grand nombre de patients et a soigneusement examiné la littérature disponible.
Le Dr Zimmerman écrit: «Les détracteurs du DSM-IV s'inquiètent que son exigence d'au moins quatre jours pour définir un épisode hypomaniaque soit trop longue et suggèrent de l'abaisser à deux jours, de manière à ramasser les individus actuellement exclus du diagnostic bipolaire. Leur affirmation est basée sur des constatations cliniques et épidémiologiques suggérant que les personnes ayant des niveaux inférieurs de pathologie bipolaire diffèrent de la dépression unipolaire dans la comorbidité, la personnalité, les antécédents familiaux et l'évolution longitudinale.
"Élargir les critères de diagnostic pour le trouble bipolaire comporte l'avantage potentiel de ramasser de vrais patients bipolaires qui sont actuellement manqués. Les défenseurs de l'abaissement du seuil de la durée soulignent le coût des diagnostics de sous-prescription de médicaments stabilisateurs de l'humeur, du risque accru de cyclisme rapide et de l'augmentation des coûts des soins.
"Mais une approche plus équilibrée vers la question de l'établissement du seuil diagnostique reconnaît également les conséquences négatives des diagnostics faussement positifs – en particulier le surtraitement avec des médicaments inutiles et l'exposition conséquente au gain de poids et à ses risques médicaux".
"Gardez à l'esprit que dans la pratique clinique les patients sont suivis au fil du temps et les cliniciens ne respectent pas rigoureusement les règles de diagnostic DSM-IV. Alors qu'un sous-diagnostic dû à une durée insuffisante est une possibilité théorique, il est probable que les patients présentant des épisodes hypomaniaques subthreshold seront finalement diagnostiqués avec un trouble bipolaire et traités en conséquence au cours du traitement.
"Les diagnostics faussement négatifs sont donc beaucoup plus faciles à corriger que les diagnostics faussement positifs, qui ont tendance à être durables et difficiles à annuler. Il est toujours plus difficile d'enlever le diagnostic bipolaire une fois qu'il est fait que d'ajouter le diagnostic bipolaire une fois qu'un nouvel épisode hypomaniaque se produit. Le patient avec un faux diagnostic positif de trouble bipolaire qui se porte bien sur un stabilisateur de l'humeur est peu susceptible d'interrompre le stabilisateur de l'humeur ou de corriger le diagnostic – même si le médicament est totalement inutile et entraîne une prise de poids préjudiciable. L'absence d'épisodes hypomaniaques récidivants est considérée à tort comme un succès thérapeutique. "
"Tout abaissement du seuil bipolaire devrait être étayé par des preuves solides provenant d'études de suivi prospectives que les individus ayant une bipolarité subthreshold sont vraiment à haut risque de développer un trouble bipolaire. Les quatre études disponibles indiquent que, bien que la bipolarité sous-seuil soit un facteur de risque pour l'émergence future du trouble bipolaire, la grande majorité des individus ne développent pas de trouble bipolaire au cours des 10 à 20 années de suivi. Ces résultats n'apportent aucun soutien réel pour réduire l'exigence de durée. "
"La preuve la plus solide à l'appui de l'élargissement de la définition du trouble bipolaire serait bien sûr la démonstration que les stabilisateurs d'humeur sont utiles dans les présentations infraliminaires. Mais il n'y a pas une seule étude contrôlée de l'efficacité des stabilisateurs de l'humeur dans cette situation. Il n'y a aucun sens à réduire le seuil bipolaire en l'absence de recherche contrôlée établissant que cela améliorera l'efficacité du traitement, d'autant plus que nous savons que le changement ajoutera un fardeau important d'effets secondaires ".
"Il existe déjà un faux positif important avec les critères existants du DSM-IV qui nécessitent une durée de quatre jours pour l'hypomanie. Abaisser encore le seuil des épisodes hypomaniaques augmentera probablement le surdiagnostic et le surtraitement du trouble bipolaire. Le plus inquiétant, il n'y a pas d'études sur l'impact potentiel que l'exigence de durée plus courte aurait sur le diagnostic et les résultats dans la pratique clinique dans le monde réel. "
"Il faut également noter qu'il est souvent extrêmement difficile de diagnostiquer un véritable épisode hypomaniaque. C'est particulièrement le cas lorsque la consommation de substances fait partie de l'image. Et quelqu'un qui est beaucoup déprimé peut confondre des périodes d'humeur normale avec être haut. Des épisodes transitoires de labilité émotionnelle dans le trouble de la personnalité borderline peuvent également être confondus avec des épisodes hypomaniaques.
Réduire la durée à seulement deux jours rendra le diagnostic insaisissable d'un épisode hypomaniaque encore moins fiable. "
"Il est préférable d'être prudent et d'avoir des preuves beaucoup plus solides avant de faire un changement qui aura des conséquences inconnues et peut-être très dommageables."
Merci Dr Zimmerman d'avoir fourni cette analyse des risques / bénéfices bien réfléchie et approfondie.
Dans l'ensemble, les propositions du DSM 5 échouent systématiquement sur quatre points: 1) leur emphase exclusive sur l'élimination du diagnostic manqué avec un manque concomitant d'inquiétude au sujet du faux diagnostic positif; 2) leur négligence des risques lors de l'examen des avantages; 3) leur indifférence face aux attentes historiques en matière de fiabilité, et 4)) le manque de soutien empirique aux suggestions pouvant avoir de profondes conséquences dans la vie réelle.
Il y a eu un doublement du rapport entre la dépression bipolaire et la dépression unipolaire depuis le DSM IV. Une partie de cette croissance a été le résultat anticipé de l'introduction de Bipolar II en tant que nouveau diagnostic dans le DSM IV. Certains ont été causés par la commercialisation massive de médicaments, ce qui s'est traduit par des habitudes de diagnostic et de prescription moins rigoureuses, en particulier dans la pratique des soins primaires.
DSM 5 devrait promouvoir un diagnostic plus attentif du trouble bipolaire, pas une expansion supplémentaire imprudente.
