Il y a eu récemment un grand cri dans les domaines de la psychologie et de la politique des soins de santé pour faire avancer une base scientifique pour la thérapie. Des articles parus dans Newsweek et récemment dans le Washington Post ont conseillé aux consommateurs de thérapies que leur thérapeute utilise mieux des techniques qui ont été «scientifiquement prouvées» pour être efficaces. Si ce n'est pas le cas, le thérapeute peut être en retard, mal informé ou pire que tout autre.
Arrêtez. Pensons-y une minute. Ce dont parlent les promoteurs d'un traitement fondé sur des données probantes, ce sont des études randomisées contrôlées contre placebo sur les modalités de traitement. Par exemple, prenez une population de patients avec une simple phobie. Attribuez-les de manière aléatoire à trois catégories de traitement: un placebo, un traitement médicamenteux ou une thérapie d'exposition. Voir quel groupe fait le mieux, et il y a votre science, votre traitement basé sur des preuves. Imaginons, de manière hypothétique mais non invraisemblable, que les résultats de l'étude randomisée bien contrôlée, contrôlée contre placebo, montrent que la thérapie d'exposition est la plus efficace pour la plupart des personnes souffrant d'une simple phobie.
Gardez à l'esprit que dans cette population hypothétique, il y a une minorité pour qui la thérapie d'exposition, au moins dans les conditions de l'étude, n'est pas efficace.
Alors, imaginez maintenant qu'un patient arrive – disons une femme de 25 ans; au médecin de premier recours, au thérapeute, au psychologue, au psychiatre ou au psychanalyste. Elle a une phobie simple. Elle a aussi un TOC, un soupçon de TDA, une dépression chronique de bas niveau, et vient d'avoir sa troisième relation ratée avec un petit ami, chacun d'entre eux ayant suivi la même voie autodestructrice. Elle décrit sa mère comme "aimant mais froid". Elle a l'impression, vaguement, qu'elle est différente des autres filles de son âge.
Qu'est-ce que le clinicien (qui ne vit pas dans le monde proprement dichotomique de la politique de santé et les passionnés d'études de contrôle randomisées basées sur des preuves) le fait maintenant?
Elle traite le patient – pas un symptôme ou un ensemble de troubles. Idéalement, j'espère, avec un mélange d'approches qui s'adapte de manière fluide aux besoins et aux capacités du patient à un moment donné. Je suis psychanalyste, mais je sais que l'exposition progressive est la meilleure façon de traiter une phobie. Je me considérerais assez ridicule si je prescris un cours de psychanalyse pour cela.
D'un autre côté, je sais aussi que les problèmes liés au fait d'avoir grandi avec une «mère froide mais aimante» (tout ce que cela peut signifier pour ce patient) peuvent être complexes, subtils, omniprésents et potentiellement paralysants pour les relations futures. Je pourrais en effet recommander une psychothérapie psychanalytique à ce patient pour les séquelles de cet environnement complexe de relation précoce. Et je pourrais suggérer la psychanalyse si la psychothérapie s'est heurtée à des barrages routiers et à des impasses après un certain temps.
Une fois de plus, je me demande: «Ne pouvons-nous pas vivre avec la complexité et les multiples possibilités et nuances dans les soins de santé mentale, et éviter les dangers et les faux conforts des dichotomies simples-simplistes? dichotomie, il y a évidence ou il n'y a pas de preuve. Je comprends et apprécie la méthode scientifique, et apprécie les données obtenues par des études systémiques bien conçues avec des contrôles appropriés. Mais par nécessité, ces études peuvent généralement tester un élément d'une personne réelle dans la vie réelle, et leurs résultats doivent être utilisés de manière appropriée, dans le contexte d'une image plus grande et plus complexe.
Et enfin, quelqu'un peut-il me signaler les fondements qui sous-tendent les propositions selon lesquelles les études fondées sur des données probantes sont le meilleur moyen d'atteindre les décisions politiques et cliniques qui aident le plus les gens? Quel est le groupe de contrôle?