Boulimie: une carte intégrée de neuf éléments clés

Animé par une récente méta-analyse de la recherche sur les facteurs de personnalité et les troubles de l'alimentation dans Clinical Psychology Review, cet article dresse la carte de neuf composantes clés de la théorie de la boulimie et utilise un exemple clinique pour illustrer les problèmes.

La boulimie est un mode de consommation désordonné marqué par des périodes de binguage suivies d'une restriction, soit par la purge, soit par d'autres moyens compensatoires conçus pour prévenir le gain de poids. Le comportement restrictif est adopté parce que l'individu est préoccupé par les préoccupations de la forme et du poids du corps. La recherche suggère qu'environ 2-3 pour cent des femmes aux États-Unis connaîtront la boulimie au cours de leur vie, et beaucoup d'autres subiront des symptômes «subcliniques», y compris des périodes d'hyperphagie boulimique et de profondes inquiétudes quant à la minceur. Bien que la condition soit moins fréquente chez les hommes, elle est certainement présente, peut-être chez 0,5% des hommes. Bien qu'il y ait beaucoup d'informations sur la boulimie sur le web, je le vois rarement expliqué au niveau de la profondeur psychologique nécessaire pour comprendre tous les différents éléments qui y entrent. Au lieu de cela, il est simplement décrit comme une liste de symptômes qui sont assez évidents (p. Ex., Binging, restriction et préoccupations concernant le poids), ainsi qu'une liste d'éléments connexes, comme la dépression ou la faible estime de soi. le cycle répété de boulimie / purge peut faire à son corps. Tout cela est ensuite suivi par le fait que la condition est traitable.

Mon but dans ce blog assez long est de donner aux gens une compréhension plus profonde du développement de la boulimie en utilisant mon modèle holistique intégré de la psychologie comme toile de fond pour cartographier les composants clés. Il est intéressant de noter que j'ai commencé à penser à des modèles intégratifs dans mon programme de maîtrise et le premier article que j'ai écrit sur la psychothérapie intégrative s'appelait un «modèle cognitivo-interpersonnel de la boulimie».

Je vais diviser les composants en ce que j'appellerai des «composants génériques», qui sont des éléments de base qui entrent dans la condition, et ensuite je discuterai des composants de «personnalité», qui sont les éléments de différence individuels qui font des individus particuliers vulnérable à la boulimie en développement. Les éléments génériques sont les suivants: 1) génétique; 2) les boucles d'habit et la formation des habitudes; 3) Yoyo Dieting et Variant Self-States; 4) l'attraction, la valeur relationnelle et l'influence sociale; et 5) la valeur culturelle de la minceur.

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Les composantes de la personnalité sont les suivantes: 1) Un système expérientiel névrotique et émotionnellement labile; 2) un système de relations précaires et «autres orientés»; 3) Un introject perfectionniste et critique qui idéalise la minceur; et 4) Un style affectif et évitant de faire face à la détresse. En tout, c'est un total de 9 éléments différents. C'est beaucoup, ce qui explique en partie pourquoi je les ai classés dans ces deux catégories. Je vais définir les 5 premiers éléments génériques. Ensuite, je vais décrire le cas d'un étudiant atteint de boulimie, après quoi nous pouvons voir comment les quatre composantes cruciales de la personnalité peuvent être comprises.

Les composants génériques

1. Génétique. Comme vous le savez, vous héritez 50% de votre matériel génétique de votre mère et 50% de votre père. Les gènes encadrent ou prédisposent les aspects du développement, et il existe de nombreuses propensions envers les talents, les modèles comportementaux et les tendances de la réponse émotionnelle qui sont assez fortement influencés par la génétique. Je me mords les ongles, tout comme l'un de mes frères. Un deuxième frère a commencé mais a ensuite reçu une récompense suffisante pour arrêter. Sans surprise, mon père et son père se sont mordu les ongles. Bottom line: Les gènes ne sont pas le destin, mais ils prédisposent les gens vers certains répertoires comportementaux et se sont révélés être clairement liés au développement des troubles de l'alimentation. Les gènes jouent probablement un rôle en prédisposant les individus aux tendances discutées dans la section sur les différences individuelles. En particulier, ils jouent probablement un rôle majeur dans la prédisposition au névrosisme et pour être orientés / agréables.

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2. Formation de l'habitude et boucles. Les habitudes de manger désordonné peuvent être considérées comme des habitudes inadaptées et forment ainsi des boucles d'habitudes. Une boucle d'habitude implique un stimulus qui déclenche une réponse procédurale liée à une conséquence. Pour de nombreuses raisons, le processus de la faim dans le contexte de stress et de détresse déclenche une frénésie, qui offre un soulagement temporaire ou la distraction des sentiments négatifs. Mais il est secondairement suivi par la culpabilité, qui déclenche une forme de «purge», qui réduit temporairement la peur de prendre du poids. Si ces étapes sont répétées, elles peuvent facilement devenir une boucle d'auto-renforcement qui est ancrée dans le système d'habitudes.

3. Yoyo Suivre un régime et varier les auto-états. Quiconque a essayé de suivre un régime restrictif peut constater que les cinq premières minutes sont beaucoup plus faciles que les cinq premiers jours, ce qui est plus facile que les cinq premières semaines. Pourquoi? Parce que votre sens de soi varie avec l'humeur et la motivation. Il est beaucoup plus facile de promettre que vous allez suivre un régime après avoir mangé que de ne pas manger lorsque vous avez faim ou que vous vous sentez stressé. Ainsi, les gens de toutes allégeances luttent pour maintenir des habitudes alimentaires constantes, surtout si elles commencent à être trop restrictives dans leurs objectifs diététiques, comme beaucoup de personnes atteintes de boulimie ont tendance à le faire.

4. Valeur relationnelle, influence sociale et attraction. Un motif humain fondamental est d'être connu et apprécié par d'autres personnes importantes. Nous voulons que les autres admirent, désirent et nous respectent. Il ne devrait pas être surprenant que d'être physiquement attrayant est un aspect de l'influence sociale. Les personnes plus attrayantes ont (plus) de possibilités d'être valorisées et influentes (bien que la relation entre l'influence et l'attractivité soit compliquée et peut être surestimée – les personnes boulimiques idéalisent souvent l'importance de l'attractivité / maigreur pour le bonheur). Et, bien que les apparences des hommes et des femmes importent, certaines données suggèrent qu'il pourrait s'agir d'un facteur d'influence sociale plus important pour les femmes.

5. L'idéal mince. Qu'est-ce qui fait que quelqu'un est chaud? Découvrez les éditions Hollywood, Sport Illustrated Swimsuit et les stars du rock. En très grande majorité, en tant que groupe, ils ont des corps minces et en forme. La plupart des cultures valorisent une forme de verre d'heure chez les femmes et une forme en V chez les hommes, mais la valeur de l'attractivité est particulièrement répandue dans notre culture et elle est exprimée à plusieurs reprises via différents médias. Dans les cultures occidentales modernes, la minceur chez les femmes est particulièrement appréciée par rapport à d'autres temps et lieux. De plus, nous vivons à une époque où nous sommes tous les deux inondés de messages médiatiques dans ce sens, et nous avons simultanément accès à d'excellents aliments de dégustation. Et il est aussi facile que jamais de vivre une vie sédentaire, par exemple, assis et regardant un écran toute la journée. Ainsi, nous voyons des niveaux croissants de l'obésité dans une culture qui idéalise la minceur, qui est une recette claire pour de grandes quantités de conflit psychologique et de détresse.

Permettez-moi de vous présenter Christina *, une étudiante caucasienne de 19 ans qui est venue me voir parce qu'elle souffrait de boulimie depuis un an. Elle est attirante et bien habillée et polie et le rapport est facilement établi. Elle semble un peu en surpoids et a un désir de perdre 30 livres. Elle binge actuellement et purge environ 4 fois par semaine, bien qu'elle puisse être jusqu'à 10 fois par semaine pendant ses pires périodes. Elle a déclaré avoir connu des périodes de dépression et d'anxiété dès l'âge de 14 ans. Elle était toujours un peu gênée et était particulièrement préoccupée par son poids et son apparence depuis qu'elle était adolescente. Elle a joué au gardien de but dans son équipe de football de l'école secondaire, ce qu'elle a aimé et l'a gardée active. Elle a déclaré qu'elle était «légèrement» en surpoids à l'école secondaire, mais lorsqu'elle est venue à l'université il y a un an, elle ne pratiquait aucun sport et a déclaré avoir gagné environ 15 livres depuis son entrée au collège. Elle a commencé à purger il y a un an après avoir lu sur la boulimie dans un magazine. Même si une partie d'elle savait que c'était "faux", elle l'a essayé et a constaté qu'elle pouvait se faire purger plus facilement qu'elle ne le pensait et ensuite elle est rapidement devenue un modèle. Elle l'avait fait secrètement, mais elle a été découverte il y a un mois par sa colocataire, qui la soutenait, mais l'a encouragée à obtenir de l'aide. C'était l'impulsion pour venir à la clinique. Elle a voulu le dire à sa mère, mais a eu peur de l'accabler, car elle sait que cela la dérangera. Elle garde de bonnes notes, mais est constamment stressée, très déçue et frustrée par elle-même, et elle a régulièrement des périodes où elle se sent profondément déprimée, si mal à l'aise (même si elle le fait toujours). Ces périodes de baisse durent généralement quelques jours à la fois, mais parfois durent une semaine. Elle a eu des pensées passives de mourir (c.-à-d., Parfois elle souhaite qu'elle soit morte), mais n'a pas été suicidaire activement.

Voici son histoire sous forme d'interview (elle est accélérée pour faire les points clés):

Moi: Donc ça a été plutôt brutal pour toi au cours de la dernière année.

Christine: Oui, (larmoyante), j'ai été super stressée et j'ai vraiment eu beaucoup de périodes de repos.

Moi: Et vous êtes assez contrarié par votre repas?

Client: Oui. C'est assez hors de contrôle à certains moments. Et être découvert par mon colocataire était le pire. Je dois faire quelque chose.

Moi: Maintenant que j'ai une idée de la fréquence de vos souffrances et de vos humeurs, je voudrais avoir une idée plus claire de votre développement. Pouvez-vous partager où vous avez grandi et comment était-ce?

Client: Eh bien, j'ai grandi dans le nord de la Virginie, juste à l'extérieur de DC. J'ai eu une enfance heureuse. Ma famille était super proche. Ma mère, surtout, était toujours là pour moi.

Moi: On dirait que ton humeur a commencé à se tourner vers le négatif à l'adolescence. Dis-moi à propos de ça.

Client: Il s'est présenté en premier au collège, en 8e année. Puis à nouveau au lycée. Au collège, je me suis disputé avec Amber, qui était mon meilleur ami. Cela m'a fait perdre mon groupe d'amis, parce que nous étions tous en groupe et très attachés à elle. J'étais super énervé et seul pendant peut-être six mois.

Moi: Avez-vous parlé à des gens à ce sujet?

Client: Ma mère, certains. Elle était super de soutien. Mais la plupart du temps, je me suis contenté de moi et j'ai essayé de faire de mon mieux pour ne pas montrer que j'étais contrarié.

Moi: Et puis quelque chose est arrivé au lycée?

Client: Ma petite sœur a été victime d'un accident de voiture alors que j'étais en 10e année et était dans le coma pendant quelques semaines et avait besoin de beaucoup de rééducation. C'était super stressant pour nous tous. Environ trois mois après, j'ai commencé à plonger dans une autre mauvaise humeur.

Moi: Avez-vous parlé à quelqu'un à ce sujet?

Client: En fait, non, je ne pouvais pas. Je ne voulais pas être un fardeau. Je veux dire, mes parents traitaient avec ma soeur. J'avais besoin d'être fort. Je leur dirais que j'étais triste à propos de ma sœur et que je fais tout ce que je pouvais pour aider. Mais je ne leur ai pas dit que je me sentais si bas. Je me sentais vraiment mal et stupide à cause de ça, parce qu'ici ma soeur fait face à cette énorme chose de cauchemar, et les choses se passaient vraiment bien pour moi et j'étais celle qui était déprimée. Je ne sais pas pourquoi je me sentais mal. Je n'avais aucune raison de me sentir mal, sauf pour ce que ma sœur traversait.

Moi: On dirait qu'une partie de toi veut juste être heureuse et forte quoi qu'il arrive, mais qu'il y a une autre partie, tu te sens partie, c'est souvent stressé et bas. Et est-ce que ces parties sont en conflit en vous?

Client: Totalement. C'est exactement ça. Je suis toujours stressé, ce qui est nul parce que je ne pense pas avoir de bonnes raisons d'être stressé, et je me sens donc faible et je ne sais pas ce qui ne va pas chez moi.

Moi: Et comment s'est passée ta transition à l'université?

Client: Certains bons, d'autres mauvais. J'ai rencontré un bon groupe d'amis, et maintenant j'ai beaucoup de gens avec qui je peux parler et sortir. L'école était définitivement plus difficile qu'au lycée, mais je me débrouille bien. Mais il a été super stressant tout le temps. Et j'ai été super stressé par mon poids. Je sais que je devrais aller à la gym, et j'ai quelques fois, mais je déteste ça. Je me sens faible et gros et stupide là-bas. Il y a toutes ces belles personnes en forme. Et je suis maintenant tellement plus susceptible de manger quand je suis stressé.

Moi: Donc, beaucoup de beuveries se produisent quand vous êtes stressé?

Client: Oui. Et c'est presque comme un rituel maintenant. Je vais le sentir venir. Ensuite, il se passera quelque chose qui le déclenchera. La semaine dernière, j'ai eu un C sur mon laboratoire de chimie parce que j'ai oublié de répondre à deux questions. Je m'attendais totalement à un A. Cela m'a fait flipper et j'étais super énervé. J'ai absolument besoin d'un A dans Chem. Et je n'avais pas mordu et purgé en deux jours. Donc, je viens de voir le C, j'ai prétendu que ça ne me dérangeait pas, et puis je suis retourné dans mon dortoir et je me suis bourré.

Moi: Et puis tu as purgé? Comment vous sentez-vous après cela?

Client: Fatigué. Et coupable. C'est tellement stupide. Je sais que je ne devrais pas faire ça. Mais je ne peux pas m'en empêcher. Et je ne peux tout simplement pas gagner plus de poids. Donc, j'ai juste besoin d'arrêter de mordre.

Moi: Alors vous vous punissez ou vous critiquez après? En effet, il semble que vous portez une voix très critique à l'intérieur de vous, oui?

Client: Je me sens toujours coupable après. Et oui, je veux être bon et attentionné et faire les choses correctement.

Moi: Et vous pouvez être un peu critique et contrôler en essayant de vous forcer à être parfait de cette façon?

Client: J'ai définitivement un peu de perfectionnisme en moi. Comme foirer le Chem Lab – je suis tellement énervé contre moi-même pour ça.

Moi: Il semble, cependant, dans les relations avec les autres, vous êtes très compréhensif et compatissant et donnant?

Client: Je suis définitivement une personne attentionnée. C'est une bonne chose à être, et c'est l'une des seules choses que j'aime de moi-même.

Moi: Donc, vous êtes beaucoup plus difficile à vous juger que les autres?

Client: (Pauses). Certainement, maintenant que vous le mentionnez. Je suis vraiment super critique de moi-même, mais je ne ressens pas la même chose pour les autres. Il est beaucoup plus facile d'être gentil avec les autres.

Moi: On dirait que vous vous jugez pour des erreurs de performance et pour vos sentiments négatifs. Il est juste de dire que vous vous critiquez pour vos sentiments négatifs et que vous essayez de les «faire sortir de la scène» de votre conscience. Est-ce correct?

Client: Oui, définitivement.

Moi: Est-ce que vous sortez de la zone quand vous mangez?

Client: Oui.

Moi: Pensez-vous que l'une des raisons pour lesquelles vous mangez excessivement est d'échapper à vos sentiments négatifs. C'est en quelque sorte une solution à court terme pour sortir ces sentiments stressants de la scène?

Client. Absolument.

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Maintenant que cette présentation clinique est offerte, expliquons maintenant certaines des composantes clés de la personnalité associées à la boulimie.

1. Un tempérament névrotique et un système expiatoire émotionnellement labile. Les traits de personnalité se réfèrent à de larges différences dispositionnelles de la façon dont les individus ont tendance à ressentir, penser et agir. Ils émergent dans l'enfance et se solidifient à l'âge adulte. Un tempérament névrotique ou «trait névrotique» fait référence au «point de consigne» de son système d'émotions négatives. Cela signifie que celui qui a le névrosisme aura des réactions émotionnelles négatives plus fréquentes et intenses aux facteurs de stress, prendra plus de temps à se calmer et aura des pensées plus négatives ou pessimistes sur son environnement. Certains éléments du névrosisme sont pertinents pour la boulimie. L'un est la «labilité émotionnelle» qui désigne les hauts et les bas du système émotionnel. Un autre est l'urgence négative, qui se réfère à la tendance d'un individu à agir impulsivement lorsqu'il se sent stressé. Les personnes atteintes de boulimie ont un niveau élevé de névrose, ainsi que des sous-domaines de labilité émotionnelle et d'urgence négative. (Pour plus de détails, voir Farstad, McGeown, & von Ranson, 2016, cité à la fin du blog).

2. Un système de relations insécures et «orientées vers d'autres». L'approche unifiée utilise la matrice d'influence pour cartographier le système de relations humaines. Les personnes atteintes de boulimie ont généralement des insécurités importantes dans au moins un des principaux domaines de relations (famille d'origine, pairs / amis, partenaires amoureux, affiliations de groupe). Même s'ils rapportent de bonnes relations (ce qui n'est pas rare), il est important de garder à l'esprit que la sécurité est valorisée et connue. Beaucoup d'individus boulimiques se sentent valorisés à certains égards, mais souvent ils ne se sentent pas vraiment «connus» parce qu'ils ont des insécurités profondes au sujet de leur vrai moi et ils essaient souvent de cacher des comportements problématiques qu'ils considèrent comme honteux. Ainsi, beaucoup se sentent souvent comme des imposteurs. En ce qui a trait à leur style interpersonnel, de nombreuses personnes atteintes de boulimie se concentrent sur les besoins des autres, sacrifient leurs propres besoins et retournent toute colère qu'elles ressentent pour que leur présentation publique soit bienveillante, loyale et facile.

3. Un concept de soi perfectionniste et critique qui idéalise la minceur. Selon l'approche unifiée, nous devrions diviser la conscience humaine en le soi expérientiel, le soi privé et le soi public. Le soi privé est le narrateur interne qui donne un sens à vos expériences et au monde qui vous entoure, renferme votre concept de soi explicite et régule votre comportement par rapport au domaine social (c.-à-d. ). Se sentir «conscient de soi» décrit le processus par lequel le narrateur interne devient particulièrement actif en essayant de filtrer les affichages problématiques, les énoncés et les performances. Le narrateur intérieur devient critique lorsque sa performance ne répond pas aux attentes. La fonction ici est d'essayer (a) de motiver l'individu à travailler plus fort et (b) d'éviter de faire des "choses stupides" que les autres jugeront et puniront. Les personnes atteintes de boulimie développent souvent un narrateur critique qui essaie de s'assurer qu'elles se présentent publiquement comme «la bonne fille», ce qui signifie qu'elles veulent toujours être gentilles, fortes, axées sur les résultats et sensibles aux besoins des autres. Cet «introject privé» peut être un critique sévère et perfectionniste et est souvent particulièrement critique des problèmes relatifs aux sentiments négatifs; poids, manger et suivre un régime; et des performances faibles ou inefficaces.

4) Un style émotionnellement concentré et évitant de faire face à la détresse. Dans l'approche unifiée, le système défensif se réfère à la façon dont les individus essaient de maintenir l'équilibre psychique. Un domaine clé est dans la façon dont le soi privé se rapporte au système expérientiel. Par exemple, comment les gens réagissent-ils aux sentiments, impulsions ou souhaits émergents? Peuvent-ils effectivement reconnaître ce qu'ils ressentent, quelle information est véhiculée par ces sentiments et procéder à une régulation adaptative de leur comportement tout en étant informés mais non contrôlés par leurs sentiments? Faire cela fonctionne dans le sweet spot émotionnel. Ou traitent-ils les sentiments négatifs comme des problèmes, font-ils ce qu'ils peuvent pour éloigner les sentiments et sont parfois submergés par un fracas d'émotions, après que certains facteurs de stress aient libéré tous les sentiments refoulés? Opérer en dehors de la sweetspot émotionnelle est une recette pour les ennuis. Et cela arrive souvent pour les gens qui voient les sentiments négatifs comme un problème à résoudre (adaptation centrée sur les émotions), plutôt que comme une information sur un problème dans le monde qui a besoin d'attention (adaptation centrée sur la solution). Essayer d'expérimenter et d'éviter les sentiments ouvre la voie à de nombreux types de stratégies d'adaptation pour la distraction, et l'hyperphagie boulimique est une stratégie que de nombreuses personnes atteintes de boulimie développent comme une habitude pour faire face aux sentiments négatifs indésirables.

Pour boucler ce long blog, plaçons la présentation de Christine sous forme narrative. Elle a grandi dans un foyer attentionné et proche, ce qui est certainement positif. Cependant, c'était aussi le cas que les sentiments négatifs n'étaient pas traités de la manière la plus saine et elle a appris très tôt à essayer de supprimer ou de compartimenter ses sentiments négatifs. C'était bien pour sa petite enfance, car elle était généralement heureuse et aimée. Mais quand elle est arrivée au collège, elle a eu du mal à faire face au monde difficile et tumultueux des adolescentes. Elle était toujours gentille, avait du mal à s'affirmer et pouvait être dominée. La faille avec son meilleur ami a créé de nombreux sentiments négatifs, mais elle n'a pas appris comment les surmonter. Elle pourrait pleurer à sa mère, mais cela n'a pas résolu beaucoup. Puis avec l'accident impliquant sa soeur, elle devait être forte et serviable et donner pour sa famille. Cela a vraiment créé en introject interne qui se blâmait si elle ressentait quelque chose qu'elle ne devrait pas. Cela posait un problème parce que Christine avait un certain niveau de névrosisme, ce qui signifiait qu'elle avait un système émotionnel négatif sensible qui était difficile à apaiser et l'orientait vers des impulsions urgentes qui répondraient aux sentiments négatifs. Il n'y avait pas vraiment d'espace relationnel interpersonnel ou intrapsychique où ces sentiments pouvaient être tenus. Au lieu de cela, elle a généralement essayé de les cacher aux autres et a dépensé beaucoup d'énergie intrapsychique en essayant de se punir de ses sentiments. La conséquence a été une lutte intrapsychique qui a entraîné beaucoup de détresse intérieure. Désespérément désireuse d'être acceptée et considérée comme désirable et admirable, elle a intériorisé l'idéal mince à la fin de l'adolescence et s'est convaincue que si elle était mince et belle, elle trouverait le bonheur. Elle s'est promis qu'elle s'amincirait à l'université, mais l'inverse se produisait. Et elle détestait ça. Elle a essayé de se forcer au régime, mais mangerait inévitablement, et puis trop manger quand elle était stressée. C'était une façon dont elle pouvait s'échapper, au moins temporairement de toutes les demandes et des sentiments négatifs. Mais, bien sûr, dès que la frénésie était terminée, son système autocritique critique est revenu à pleine force. Puis elle a eu l'idée de purger. Encore une fois, cela a fourni un soulagement à court terme. Maintenant, elle pourrait se gaver et ensuite être soulagée des calories et de cette honte. Mais la purge a ajouté une toute autre couche de honte. Et l'a forcée à se cacher plus que jamais. Ceci, bien sûr, la faisait se sentir encore plus comme un imposteur et avait une séparation encore plus grande entre ses sentiments personnels, son introject critique et l'image publique qu'elle essayait de présenter. Toute cette disharmonie intérieure se traduisait maintenant par un arrêt complet de son système et un épisode dépressif majeur émergeait.

Le but de ce blogue est d'aider à comprendre les éléments qui entrent dans la boulimie et de comprendre comment ces éléments interagissent à travers le développement d'une manière qui donne lieu à ce modèle troublant. Bien sûr, beaucoup s'interrogeront sur le traitement. C'est un autre sujet. Mais, conformément à cette analyse, les traitements efficaces se concentreront sur la rupture des habitudes en utilisant les principes d'apprentissage de base pour modifier les schémas de renforcement qui favorisent la beuverie et la purge, en mettant l'accent sur les croyances idéalisées sur la minceur. et un style interpersonnel plus équilibré de soi et d'autres, et l'augmentation de l'esprit psychologique et de favoriser une plus grande capacité à opérer dans le sweet spot émotionnel.

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* Comme toujours, sauf indication contraire explicite, les clients que je présente sont des modèles réalistes, mais ne représentent en réalité aucun individu spécifique.