Le 21 avril, l'American Heart Association (AHA) a choqué les familles et les professionnels quand il a recommandé que tous les enfants qui prennent ou qui prennent du Ritalin aient un électrocardiogramme (ECG). Les médicaments stimulants comme Ritalin, Concerta et Adderall ont été utilisés chez les enfants pour le TDAH pendant 70 ans. Pourquoi cette recommandation maintenant – et devriez-vous en obtenir un pour votre enfant s'il prend l'un de ces médicaments?
J'ai lu et relu l'article dans Circulation (le journal officiel de l'AHA) quatre fois en essayant de donner un sens aux principaux points et recommandations. J'ai parlé à deux pédopsychiatres universitaires de haut niveau. J'attends un rappel de mon cardiologue pédiatrique de contact. Nous avons déjà consulté un garçon atteint de TDAH sévère que j'ai traité avec Concerta et qui a également subi une réparation chirurgicale de son cœur à laquelle il manquait son ventricule gauche à sa naissance.
L'évaluation et les recommandations de l'AHA ont été motivées par des rapports faits il y a deux ans sur la mort subite de 18 enfants qui prenaient un stimulant sur ordonnance au cours d'une période de cinq ans (de 1999 à 2004). Seulement sept de ces enfants ne présentaient pas de problèmes cardiaques structurels. Leur décès a été ressenti comme étant causé par des battements cardiaques irréguliers sévères associés à leur condition cardiaque de base et exacerbés par la prise du médicament.
Pendant six mois, l'équivalent canadien de la FDA a banni Adderall (considéré comme le médicament le plus préoccupant) pour les enfants au Canada. Cependant, après avoir examiné tous les chiffres (combien d'enfants prennent la drogue) et le risque relatif, l'interdiction a été annulée. Maintenant, viennent les recommandations de l'AHA qui comprennent l'obtention d'un ECG pour tout enfant (même ceux sans symptômes cardiaques ou antécédents familiaux) étant considéré comme un stimulant sur ordonnance. L'AHA recommande que tous les enfants actuellement sous stimulants obtiennent également un ECG. De plus, si le premier ECG a été obtenu avant l'âge de douze ans, un deuxième ECG devrait être effectué lorsque l'enfant est adolescent.
J'ai commenté ce problème de mort subite il y a deux ans. La plupart d'entre vous savent que je prescris des stimulants aux enfants depuis trente ans, même si je pense que nous prescrivons trop et ne suivons pas suffisamment les interventions non médicamenteuses pour résoudre les problèmes de comportement et de performance des enfants (à école). Je n'ai jamais senti que les stimulants étaient dangereux et je crois qu'ils sont efficaces à court terme. Mes appels à la prudence étaient plus basés sur des raisons éthiques que médicales.
Il y a deux ans, j'ai essayé de comprendre le risque pour un enfant sans maladie cardiaque de mourir soudainement en prenant un stimulant. J'ai utilisé sept comme numérateur – le nombre d'enfants qui sont morts sans maladie cardiaque – et quatre millions comme dénominateur pour mon estimation du nombre d'enfants de moins de dix-huit ans prenant des stimulants en Amérique en 2006. Je suis venu avec un nombre avec cinq zéros après la virgule décimale (0,0000175) ou 0,000175 pour cent, environ deux dix millièmes de chance de mourir soudainement si l'enfant prend un médicament stimulant. Cela représente ce que j'appelle un niveau de risque «existentiel».
Je ne suis pas certain de mes chiffres, mais j'ai suggéré que la probabilité d'être tué sur l'autoroute locale un samedi soir par un conducteur ivre était probablement plus élevée – et nous prenons toujours des autoroutes parce que cela nous permet d'aller plus rapidement d'un endroit à un autre. Je ne sais pas quel est le taux d'accidents sur les routes de surface, mais cela n'a aucun sens en termes de risque réel – un peu comme débattre combien d'anges dansent sur la tête d'une épingle.
Même en prenant dix-huit comme numérateur et en abaissant le dénominateur à 2,5 millions (l'estimation CDC du nombre d'enfants prenant des stimulants) on obtient environ quatre fois le risque – maintenant sept dix millièmes pour cent – mais toujours infinitésimal. Alors pourquoi l'AHA a-t-elle fait sa recommandation?
Je pourrais répondre cyniquement que c'était une véritable initiative de l'ACY pour que l'AHA et les cardiologues pédiatriques puissent dire aux pédopsychiatres, aux pédiatres et aux médecins de famille: «Voir notre avertissement», si l'humeur du public changeait au fil du temps. l'utilisation de médicaments stimulants chez les enfants. Mais la recommandation de l'AHA soulève un dilemme éthique pour les parents (et les médecins) qui veulent sentir qu'ils ont pris toutes les précautions possibles dans le cas improbable (et nous parlons de foudres ou de gagnants de loto) d'une catastrophe.
L'AHA reconnaît qu'un ECG anormal seul ne représente pas une contre-indication complète à l'utilisation d'un médicament stimulant pour un enfant. Plutôt, les experts de l'AHA suggèrent que la famille et le cardiologue pédiatrique discutent des risques relatifs. Je suppose que dans une décision vraiment limite, il pourrait psychologiquement (parce que scientifiquement, le risque est si bas) que la famille penche pour ne pas utiliser le médicament pour l'enfant. Comme quelqu'un qui pense que le médicament est généralement trop prescrit, je suppose que je devrais être heureux avec ce résultat, mais je ne le suis pas, si la base est une hystérie sur le risque existentiel.
Je prévois de laisser les parents décider eux-mêmes. Je leur dirai que je suis prêt à assumer le risque supplémentaire théorique de ne pas savoir si un enfant est atteint d'une maladie cardiaque asymptomatique. Cependant, si la famille veut obtenir un ECG pour son enfant, je l'appuierai. Je soupçonne certains des parents les plus anxieux d'opter pour l'ECG pour leur enfant. Est-ce que quelqu'un dans cet imbroglio a figuré dans les taux légèrement plus élevés de suicidalité quand on prescrit un ISRS à un enfant anxieux? Affronter l'hypocrisie et la propagande a toujours été mon motif pour parler et écrire. La surréaction et l'hystérie, même dans des scénarios bien pensés, exigent à nouveau que je conteste les «autorités».
