David Healy, ancien secrétaire de l'Association britannique de psychopharmacologie, est l'auteur de plus de 120 articles et 14 livres, dont L'antidépresseur, La création de la psychopharmacologie et Mania, un fascinant nouveau livre sur l'histoire du trouble bipolaire. Sa critique des pratiques des compagnies pharmaceutiques l'a mis en porte-à-faux avec ses collègues en psychiatrie et en pharmacologie. En même temps, son expertise incontestée en tant que professeur, chercheur et clinicien de premier plan lui donne une perspective unique sur les modèles et les problèmes de la psychiatrie anglo-américaine. Il a récemment accepté de répondre à un certain nombre de questions sur la prévalence croissante et la définition élargie du trouble bipolaire.
Une partie de ce que vous décrivez dans votre nouveau livre Mania: Une brève histoire du trouble bipolaire est une bonne quantité de «biomythologie» sur la maladie. Quels aspects avez-vous en tête?
Biomythology liens à biobabble , un terme que j'ai inventé en 1999 pour correspondre à l'expression psychobabble largement utilisé. Biobabble se réfère à des choses comme l'abaissement supposé des niveaux de sérotonine et le déséquilibre chimique qui seraient au cœur des troubles de l'humeur, du TDAH et des troubles anxieux. Ceci est aussi mythique que les supposées altérations de la libido que la théorie freudienne dit sont au cœur des troubles psychodynamiques.
Alors que la libido et la sérotonine sont des choses réelles, la façon dont ces termes ont été utilisés autrefois par les psychanalystes et les psychopharmacologues – en particulier dans la culture populaire – n'a aucun rapport avec un niveau de sérotonine sous-jacent ou un déséquilibre chimique. Ce qui est étonnant, c'est la rapidité avec laquelle ces termes ont été repris par la culture populaire, et avec quelle ampleur, avec tellement de gens maintenant référant systématiquement leurs niveaux de sérotonine étant détraqués quand ils se sentent mal ou mal.
Dans le cas du trouble bipolaire, les biomythes sont centrés sur des idées de stabilisation de l'humeur. Mais il n'y a aucune preuve que les médicaments stabilisent les humeurs. En fait, il n'est même pas clair qu'il est logique de parler d'un centre d'humeur dans le cerveau. Une autre partie de la mythologie visant à garder les gens sur les médicaments est que ceux-ci sont censés être neuroprotecteurs – mais il n'y a aucune preuve que c'est le cas et en fait ces médicaments peuvent causer des dommages au cerveau.
Comment notre compréhension de la «manie» diffère-t-elle aujourd'hui des conceptions antérieures du phénomène?
Le trouble bipolaire lui-même est une entité quelque peu mythique. Tel qu'utilisé maintenant le terme a peu de rapport avec la maladie maniaco-dépressive classique, qui a exigé des personnes d'être hospitalisées avec un épisode de maladie, dépression ou manie. Les problèmes qui sont actuellement regroupés sous le terme «trouble bipolaire» s'apparentent à des problèmes qui, dans les années 1960 et 1970, auraient été appelés «anxiété» et traités avec des tranquillisants ou, dans les années 1990, auraient été étiquetés «dépression» et traité avec des antidépresseurs.
Comment avons-nous évolué si rapidement dans les années 1990, passant d'un modèle de traitement psychothérapeutique pour les enfants à un modèle largement lié aux drogues?
Je pense qu'un facteur clé de ce changement a été la disponibilité de critères opérationnels. Ceux-ci ont été introduits en 1980 dans DSM-III , la 3ème édition du Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux . L'idée était de combler le fossé entre les psychothérapeutes d'un côté et les neuroscientifiques de l'autre. On espérait que si les deux camps pouvaient garantir que les patients répondent à 5 des 9 critères de dépression, par exemple, au moins les groupes de patients seraient homogènes, même si les points de vue sur les causes des problèmes ne l'étaient pas.
Cependant, il était toujours supposé qu'il y avait une place pour le jugement clinique, de sorte qu'un patient qui répondait à 5 des 9 critères de dépression mais qui avait la grippe ou était enceinte serait diagnostiqué comme étant enceinte plutôt que déprimé. Mais face au marketing d'entreprise, et avec l'avènement d'Internet, le jugement clinique a été érodé. Les patients qui naviguent sur Internet ou qui sont confrontés au matériel d'une société pharmaceutique trouvent maintenant facilement qu'ils répondent aux critères d'un trouble et il n'y a souvent rien ou personne pour leur dire que ce n'est pas l'équivalent d'un trouble.
À l'extrême, j'ai eu des patients avec des carrières hautement sociales qui viennent chez moi et disent qu'ils pensent qu'ils ont le syndrome d'Asperger parce qu'ils ont été sur Internet et trouvent qu'ils répondent aux critères pour cela, en fait, presque par définition, tels une personne ne peut pas avoir le syndrome d'Asperger. En l'absence de jugement clinique, il existe un défaut par rapport à une option biologique et une solution médicamenteuse. Les critères créent un problème pour lequel un médicament est trop souvent la réponse, de la même manière que les mesures de vos niveaux de lipides créent un problème auquel une statine est la réponse.
Les critères opérationnels interagissent ici avec une certaine perte d'autorité médicale. Il n'est pas possible aujourd'hui pour un médecin de dire à un patient: «D'après mon expérience de 15 à 20 ans, vous n'avez pas de TSPT», ou peu importe. Elle ne peut pas dire: «Nous n'avons pas besoin de continuer cette conversation; reviens quand tu as suivi une formation médicale et 15 ans d'expérience clinique. "
Le médecin doit s'engager avec la patiente au niveau du matériel disponible dans la culture populaire, et quand elle essaie de le faire, elle se trouve confrontée à un déploiement extraordinairement habile de ces documents par les départements marketing des sociétés pharmaceutiques qui sont des maîtres. à peupler la culture plus large en fonction de leurs intérêts.
Au milieu des années 1990, vous notez, environ la moitié de tous les troubles de l'humeur ont été redéfinis comme trouble bipolaire plutôt que comme dépression. Que pensez-vous qui explique ce changement radical de perspective?
L'événement clé dans le milieu des années 1990 qui a conduit au changement de perspective a été la commercialisation de Depakote par Abbott comme stabilisateur de l'humeur. Avant cela, le concept de stabilisation de l'humeur n'existait pas. Et bien que dans une série télévisée populaire, nous puissions accepter que Buffy the Vampire Slayer ait une nouvelle soeur dans la saison 5 qu'elle avait tout le temps mais que nous ne connaissions pas, nous ne nous attendons pas à ce que cela se produise dans le milieu universitaire.
L'introduction de la stabilisation de l'humeur par Abbott et d'autres entreprises qui ont sauté dans le train pour commercialiser des anticonvulsivants et des antipsychotiques était en fait tout à fait comparable à Buffy obtenir une nouvelle soeur. La stabilisation de l'humeur n'existait pas avant le milieu des années 1990. Il ne peut pas être trouvé dans l'un des livres de référence et des revues antérieures. Depuis lors, cependant, nous avons maintenant des sections pour les stabilisateurs d'humeur dans tous les livres sur les médicaments psychotropes, et plus d'une centaine d'articles par an mettant en vedette la stabilisation de l'humeur dans leurs titres.
De la même manière, Abbott et d'autres sociétés telles que Lilly marketing Zyprexa pour le trouble bipolaire ont remodelé la maladie maniaco-dépressive. Alors que le terme de trouble bipolaire existait depuis 1980, la maniaco-dépression était le terme qui était encore plus couramment utilisé jusqu'au milieu des années 1990 quand il disparaît et est remplacé par le trouble bipolaire . De nos jours, plus de 500 articles par an présentent le trouble bipolaire dans leurs titres.
Il suffit de regarder le marketing de Dilly de Lilly à partir des documents Zyprexa sur Internet pour voir ce qui se passe ici: "Donna est une mère célibataire, dans la mi-trentaine, apparaissant dans votre bureau dans des vêtements ternes et semblant un peu malade à facilité. Sa plainte principale est «Je me sens si anxieux et irritable ces derniers temps. Aujourd'hui, elle dit qu'elle dort plus que d'habitude et a de la difficulté à se concentrer au travail et à la maison. Cependant, plusieurs rendez-vous plus tôt elle était bavarde, exaltée, et a rapporté peu de besoin de sommeil. Vous l'avez traitée avec divers médicaments, y compris les antidépresseurs avec peu de succès. . . Vous serez en mesure d'assurer Donna que Zyprexa est en sécurité et que cela aidera à soulager les symptômes avec lesquels elle lutte. "
Donna aurait pu figurer dans les publicités pour les tranquillisants des années 1960 aux années 80, ou pour les antidépresseurs dans les années 1990, et aurait probablement été plus susceptible de répondre à l'un de ces groupes de traitement qu'à un antipsychotique, et moins susceptible d'être lésé par eux que par un antipsychotique. Ce que les spécialistes du marketing sont si bons à faire, c'est d'encadrer les symptômes communs que les gens ont – nous avons presque tous – de la manière la plus susceptible de conduire à une prescription pour le remède de la journée. Il vole en face d'un siècle de pensée psychiatrique pour voir les conditions que les patients comme Donna ont comme trouble bipolaire. Mais si un siècle de pensée psychiatrique comptait pour quelque chose, ce n'est plus le cas.
Entre 1996 et 2001, expliquez-vous, l'utilisation des antipsychotiques (Zyprexa, Risperdal, Abilify, Seroquel et autres) a quintuplé chez les enfants d'âge préscolaire et les pré-adolescents. Quel rôle le DSM-IV a- t -il joué dans cela, avec son introduction de la catégorie encore controversée trouble bipolaire II?
Le concept de trouble bipolaire juvénile vole encore plus en face de la sagesse traditionnelle en psychiatrie que ne l'appelle Donna bipolaire. En 2008, plus d'un million d'enfants aux États-Unis – dans de nombreux cas, les enfants d'âge préscolaire – sont «stabilisateurs de l'humeur» pour le trouble bipolaire, même si la condition reste méconnue dans le reste du monde.
Je ne suis pas sûr combien DSM-IV a joué un rôle dans ce commutateur. Je pense que les entreprises auraient trouvé un moyen de concevoir l'interrupteur même sans l'introduction du trouble bipolaire II dans le DSM-IV.
Alors, quelle part de ce changement est attribuable au fait que les antidépresseurs ISRS se sont retirés du brevet alors que les antipsychotiques étaient encore des revenus importants?
Je pense que c'était en fait au cœur de ce qui s'est passé. Les antidépresseurs devaient être retirés du brevet alors que les anticonvulsivants étaient des médicaments plus anciens qui pouvaient être utilisés à cette fin, et les antipsychotiques – qui pouvaient aussi (et étaient) commercialisés comme stabilisateurs de l'humeur – étaient en début de brevet.
Un point connexe qui mérite d'être mentionné est que le changement s'est produit parce que les entreprises n'étaient pas en mesure de fabriquer de nouveaux antidépresseurs plus efficaces. S'ils avaient pu le faire, je pense qu'ils auraient probablement suivi le modèle de la dépression plutôt que de passer au trouble bipolaire.
Pour ce qui est de ce qui se passe aux États-Unis, je pense qu'il faut voir avec quelle habilité les compagnies pharmaceutiques ont exploité les médecins. Les médecins ont voulu aider. Alors que les médicaments sont disponibles uniquement sur ordonnance, les médecins ont tendance à envisager de donner un médicament comme solution de rechange, alors qu'auparavant, ils avaient été beaucoup plus sceptiques quant aux avantages des traitements médicamenteux.
Les compagnies pharmaceutiques ont mis au point une situation dans laquelle les universitaires sont devenus les principaux porte-parole des médicaments. Nous voyons le représentant des ventes dans le coin et pense que nous pouvons facilement résister à ses charmes – mais nous les laissons toujours prendre l'onglet boissons. Mais ce sont les universitaires qui vendent les médicaments. Les médecins qui pensent ne pas être influencés par le marketing d'entreprise écoutent les voix des psychiatres universitaires quand ceux-ci, dans le cas des antidépresseurs ou des antipsychotiques donnés aux enfants, ont parlé des données d'essais contrôlés, et ont ainsi été des porte-parole pour les départements de marketing d'entreprise.
À votre avis, la décision de la FDA en 2004 d'ajouter des mises en garde aux ISRS sur l'utilisation pédiatrique a-t-elle entraîné de plus grandes prescriptions hors AMM et même l'adoption d'antipsychotiques, présumant que ces derniers sont plus sûrs pour les enfants?
Je pense que cela a eu très peu d'effet sur le passage de la dépression au trouble bipolaire, mais ce qui était assez frappant, c'est la rapidité avec laquelle les entreprises ont pu utiliser le point de vue des quelques bipolaires qui soutenaient que les enfants deviennent suicidaires avec les antidépresseurs. de la drogue. Le problème, ont-ils dit, provient d'un diagnostic erroné et si nous pouvions juste obtenir le bon diagnostic et mettre l'enfant sur des stabilisateurs de l'humeur alors il n'y aurait pas de problème.
Il n'y a pas de preuve de ce point de vue, mais il était intéressant de voir comment le soutien de l'entreprise pourrait mettre le vent dans les voiles d'une telle perspective.
Il était également intéressant de voir à quel point les gens délirants pouvaient se rapprocher d'une idée comme celle-ci. Face à des détails tels que même des volontaires sains devenant suicidaires sur un antidépresseur, les bipolaires-ologistes engagés étaient tout à fait prêts à dire que cela montre juste que ces personnes normales sont latentes bipolaires.
Dans ce cas, je pense que la plupart des gens verront que la «bipolarité latente», en tant que concept, fonctionne un peu comme la façon dont l'homosexualité latente fonctionnait autrefois pour les freudiens. La plupart des gens verront aussi que le premier concept est impossible. Ce que les entreprises ont fait, c'est remettre un mégaphone aux partisans de ce point de vue sur le trouble bipolaire, qui était encore très minoritaire jusqu'à récemment.
Et les antipsychotiques sont-ils plus sûrs que les antidépresseurs?
Non ils ne sont pas. Les antipsychotiques sont aussi dangereux que les antidépresseurs. Avant l'introduction des antipsychotiques, les taux de suicide dans la schizophrénie étaient extrêmement bas – ils étaient difficiles à différencier du reste de la population. Depuis l'introduction des antipsychotiques, les taux de suicide ont augmenté de 10 à 20 fois.
Bien avant que les antidépresseurs soient associés à l'akathisie, les antipsychotiques ont été universellement reconnus comme étant à l'origine de ce problème. Il était également universellement accepté que l'akathisie qu'ils induisent risquait de précipiter le patient dans la suicidalité ou la violence.
Ils provoquent également une dépendance physique. Zyprexa est l'un des médicaments les plus susceptibles de rendre les gens physiquement dépendants. En ce qui me concerne, la licence de Zyprexa pour le traitement d'entretien supposé dans le trouble bipolaire provient de données qui sont en fait d'excellentes preuves de la dépendance physique qu'elle provoque et des problèmes qui peuvent survenir lorsque le traitement est arrêté.
En outre, bien sûr, ces médicaments sont connus pour causer toute une gamme de syndromes neurologiques, de diabète, de problèmes cardiovasculaires et d'autres problèmes. Il est difficile de comprendre comment les cliniciens aveugles peuvent avoir des problèmes comme ceux-là, surtout chez les jeunes qui deviennent obèses et deviennent diabétiques sous leurs yeux.
Mais nous avons un domaine qui, face à l'évidence, a plutôt choisi d'écouter les voix d'Eli Lilly en disant: "Oh non, il n'y a pas de problème avec Zyprexa. La psychose est ce qui cause le diabète – Henry Maudsley l'a reconnu il y a 130 ans. »Eh bien, Henry Maudsley détestait les patients et en voyait très peu à une époque où le diabète était rare. Nous avons récemment examiné les admissions au North Wales Hospital entre 1875 et 1924, années au cours de sa carrière, et parmi plus de 1 200 cas admis pour maladie mentale grave, aucun n'avait de diabète et aucun n'a continué à le développer.
Nous avons également examiné les admissions à l'unité locale de santé mentale entre 1994 et 2007 et, dans plus de 400 premières admissions, aucune ne présentait de diabète de type 2, mais le groupe dans son ensemble a développé un diabète deux fois plus élevé que le taux national.
Ce n'est pas surprenant. Qu'est-ce que c'est que tout le champ a avalé la ligne Lilly, surtout quand c'était si peu plausible au départ. Nous avons eu beaucoup de mal à publier cet article – un journal a même refusé de le faire réviser.
Une façon d'augmenter le profil du trouble bipolaire chez les enfants, vous notez, était de faire valoir qu'ils avaient été mal diagnostiqués avec le TDAH. Quelles ont été les implications et les effets de cette affirmation?
Dans le cas des enfants atteints de TDAH, je pense que ce que l'on doit apprécier, c'est que jusqu'à très récemment (et dans des pays comme l'Inde), le TDAH est un trouble très rare où les enfants, généralement des garçons, sont physiquement très actifs . C'est une condition dont ils se développent dans leur adolescence. Le traitement avec un stimulant peut faire la différence dans des cas comme celui-ci. Cependant, que le traitement soit toujours demandé, cela peut dépendre de la situation de l'enfant et non de la nature de toute condition supposée.
C'est seulement dans un monde où la scolarité ou l'adhésion à un ensemble particulier de normes sociales est obligatoire qu'une condition comme le TDAH devient un trouble. Il y a plus d'un siècle, il y avait plus de possibilités qu'il n'y en a maintenant pour les enfants de faire d'autres choses dans l'enfance et d'attendre qu'ils s'installent à l'adolescence sans être soignés pour leur condition.
Ce que nous avons aujourd'hui, ce n'est pas le TDAH tel qu'il était classiquement compris, mais plutôt un état de choses que nous avons eu pendant des siècles, qui est «l'enfant à problèmes». Aujourd'hui, l'enfant à problèmes est étiqueté comme souffrant du TDAH. Mais avoir une seule étiquette est très limitant. La psychiatrie infantile avait besoin d'un autre trouble – et pour cette raison, le trouble bipolaire était le bienvenu.
Tous les enfants ne trouvent pas les stimulants appropriés, et tout comme avec les ISRS et le trouble bipolaire, il est devenu très commode de dire que les stimulants ne causaient pas le problème que l'enfant éprouvait; l'enfant avait en fait un trouble différent et si nous pouvions juste obtenir un diagnostic correct, alors tout le reste tomberait en place.
Un phénomène fascinant en ce moment est un effet de bouclage clair avec le TDAH chez l'adulte. Tout récemment, les lignes directrices du NICE (Institut National pour la Santé et l'Excellence Clinique) du Royaume-Uni ont été publiées et ont déclaré que le TDAH chez l'adulte est un trouble clinique valide. Je suis à peu près certain qu'il y a quelques années, 85 à 90% des médecins du Royaume-Uni n'auraient pas pensé que le TDAH chez l'adulte était un trouble clinique valable. On pourrait s'attendre à ce que les lignes directrices soient quelque peu conservatrices, mais dans ce cas, ce que nous semblons voir, c'est que le processus d'élaboration des lignes directrices devance le terrain, menant les cliniciens dans une direction qui semble plutôt surprenante.
Les compagnies pharmaceutiques comprennent très bien que ces lignes directrices sont censées être neutres et suivre les données. Cela signifie qu'ils peuvent facilement concevoir des essais qui pourraient présenter un avantage minime pour leur médicament pour un trouble qu'ils ont appelé «TDAH chez l'adulte». Les auteurs des lignes directrices n'ont d'autre choix que de suspendre leur jugement et d'accepter que la condition doit être réelle. Ainsi, par exemple, comme Lilly l'a compris, ils finissent par endosser l'utilisation de l'agent comme Strattera.
Ce qui est étonnant à propos de la situation actuelle, c'est qu'il semble qu'il n'y ait pratiquement aucun moyen d'empêcher les fabricants de lignes directrices – qui sont assis au milieu de la route, immobilisés par les phares venant en sens inverse – de se frayer un passage vers le pharmacien. Vous pouvez montrer comment ils sont manipulés, mais ils haussent les épaules et demandent: «Que pouvons-nous faire?
Nous avons récemment commencé une enquête, ici au nord du Pays de Galles, en examinant certains aspects de cette situation. En réponse à des questions, les cliniciens ici ont indiqué qu'il y a trois ans, ils étaient tout à fait certains qu'ils n'auraient pas utilisé le TDAH chez les adultes comme une condition valable, mais que dans trois ans, ils prévoient qu'ils le feront probablement. Je pense que cela montre une appréciation réaliste des capacités de l'entreprise à changer le climat dans lequel la pratique clinique a lieu, et la futilité relative d'essayer de résister à de tels changements.
Vous devez traiter de vrais patients. Que leur dites-vous sur ces conditions et leurs options de traitement?
De nombreux cliniciens, scientifiques et patients ont entendu parler du postmodernisme. Ils ont peut-être entendu la critique de quelqu'un comme moi: «Ne lui prêtez pas attention, c'est juste un postmoderniste». L'implication est que le postmodernisme est tout un désordre psychiatrique en soi, dans lequel des universitaires comme moi refusent concéder qu'il y a une réalité dans les comportements humains – ou les fondements physiques des troubles du comportement humain. En revanche, d'après l'histoire, il y a des scientifiques chevronnés qui travaillent dans ou avec des compagnies pharmaceutiques qui ne traitent que des faits et des données concrètes, et la preuve en est qu'ils apportent de nouveaux médicaments utiles sur le marché.
Eh bien, je pense que l'histoire de Donna ci-dessus illustre le fait que les départements de marketing pharmaceutique sont en fait les postmodernes par excellence. Ils traitent le corps humain (y compris ses désordres et ses plaintes) comme des textes à interpréter d'une façon cette année et de façon tout à fait inverse un an ou deux plus tard.
En revanche, en ce qui concerne les dangers de ces médicaments – tout comme les compagnies de tabac avant eux – la devise de Pharma est devenue «le doute est notre produit» – ils refusent simplement d'admettre que leurs médicaments sont liés à un danger quelconque. . . jusqu'à ce que le médicament disparaisse. Vous ne pouvez pas avoir une meilleure définition du postmodernisme que "le doute est notre produit".
Donc, à la question de savoir quels traitements sont les meilleurs: je suis très heureux que les patients qui viennent me voir obtiennent en général un traitement plus efficace et plus sûr de leurs problèmes que s'ils recevaient les directives les plus récentes. Le problème, c'est que je dois seulement faire une erreur une fois pour avoir un gros problème, alors que des atrocités peuvent être commises de l'autre côté sans que personne ne soit susceptible d'être affecté par le blowback.
David Healy est l'auteur de 14 livres, y compris L'ère des antidépresseurs, La création de la psychopharmacologie, Let Them Eat Prozac: La relation malsaine entre l'industrie pharmaceutique et la dépression, et, plus récemment, Mania: Une courte histoire de trouble bipolaire. Christopher Lane est l'auteur le plus récemment de la timidité: Comment le comportement normal est devenu une maladie.
