Il est largement supposé qu'un mandat d'assurance maladie est nécessaire dans tout système de santé praticable et qu'il est particulièrement nécessaire si les compagnies d'assurance ne sont pas autorisées à fixer leurs primes en fonction de leur état de santé, comme c'est le cas dans la Loi sur les soins abordables. Pourtant, la plupart des pays dans le monde n'ont pas de mandat individuel. Et je ne peux pas penser à un seul argument valable pour un.
Commençons par l'argument traditionnel.
Supposons que je choisisse d'être non assuré et que je dépense tout mon revenu sur d'autres consommations telles qu'elles sont gagnées. Puis, un jour, je me retrouve dans un accident d'automobile et j'ai besoin de soins médicaux coûteux. Une société humaine ne me refusera pas parce que je n'ai pas la capacité de payer pour ça. Donc, les soins que je reçois seront payés par d'autres (par le biais de dons de bienfaisance ou de taxes). La plupart de ceux qui payaient pour mes soins ont acheté une assurance santé pour eux-mêmes. Ce faisant, ils ont dû réduire leur consommation d'autres biens. Pour ma part, j'ai consommé tous mes revenus et utilisé la nature généreuse des autres comme mon «plan d'assurance».
En conséquence, je deviens un «cavalier libre» sur la générosité des autres. Non seulement c'est injuste, mais si je m'en tire, les autres seront tentés de faire la même chose. Par conséquent, la possibilité de rouler librement peut potentiellement entraîner des coûts importants pour les autres et entraîner un montant inférieur au montant d'assurance socialement optimal.
Une façon de prévenir l'achalandage gratuit est d'obliger tout le monde à acheter une assurance santé. Mais c'est en fait un remède plutôt extrême. D'autres remèdes ont beaucoup plus de sens.
Prenons la population éligible pour Medicaid. Selon certaines estimations, une personne sur quatre qui est admissible à la couverture Medicaid n'a pas pris la peine de s'inscrire. Mais ces individus ne sont pas vraiment libres. Puisque Medicaid ne facture pas de prime de toute façon, ils vont recevoir des soins payés par d'autres, peu importe ce qu'ils font.
Il existe un débat de longue date sur la question de savoir si l'inscription à Medicaid se traduit par plus de soins ou de soins plus rapides que d'être non assurés. Je ne vais pas raconter la littérature ici, sauf pour noter que j'ai tendance à faire des reportages sur des études qui remettent en question la valeur de Medicaid. Mais suppose que j'ai tort. Supposons que les gens à l'économiste occasionnel ont raison quand ils nous encouragent à penser que les patients Medicaid reçoivent plus de soins et de meilleurs soins que les non-assurés. Ensuite, lorsque les personnes éligibles à Medicaid ne s'inscrivent pas, elles coûtent probablement moins cher au système de santé qu'autrement.
Si vous trouvez l'argument du cavalier libre persuasif, alors les contribuables sont probablement mieux lorsque l'inscription à Medicaid est en baisse.
Écrivant à propos de la pénalité ObamaCare pour être non assurés l'autre jour, Ezra Klein a écrit que la seule raison pour la pénalité de l'année prochaine de 95 $ est d'encourager les gens admissibles Medicaid à s'inscrire. Tout le monde, a déclaré Klein, paiera un chiffre plus élevé égal à 1% de leur revenu. En réponse à Klein, Austin Frakt et Adrianna McIntyre écrivent:
Les affiliés de Medicaid ne paient pas de primes; ils ne sont pas autorisés, à l'exception de certains bénéficiaires supérieurs à 150% FPL …. En ce qui concerne le financement des programmes, tous les inscrits peuvent seulement ajouter des coûts. Donc, en utilisant une pénalité pour encourager l'inscription Medicaid coûte plus aux contribuables, jamais moins, et n'a aucun impact sur les coûts pour les autres inscrits.
À mon avis, c'est exactement la bonne façon de penser à la question. Alors, étendons cette façon de penser à tous les autres.
Le vrai problème n'est pas de savoir si les gens obtiennent un avantage payé par d'autres. La question est de savoir si la décision délibérée de ne pas assurer impose un coût aux autres. Si ce n'est pas le cas, la pénalité appropriée est zéro.
À cet égard, l'assurance-maladie fortement subventionnée ressemble beaucoup à Medicaid. Le gouvernement fédéral, par exemple, estime que dans les nouvelles bourses d'assurance-maladie, 6,4 millions d'Américains paieront moins de 100 dollars par mois, après prise en compte de l'effet des subventions. Il est difficile d'imaginer que le coût prévu des soins pour cette population est inférieur à 100 $. Donc, les contribuables en général ne sont pas pires si l'un de ces gens décident de rester non assurés. D'un point de vue purement financier, nous ferions mieux de ne pas nous inscrire.
Qu'en est-il des gens qui n'obtiennent pas de subventions? Quelle est la bonne pénalité pour leur non-assurance? Une chose à garder à l'esprit est que les non-assurés dépensent environ la moitié autant des soins de santé que le reste de la population. Parmi les soins qu'ils reçoivent, les non-assurés paient environ la moitié du coût. Ensuite, nous devons nous rappeler que les non-assurés en règle générale sont plus jeunes et en meilleure santé que le reste de la population.
Par le passé, nous avons estimé que la personne non assurée moyenne génère environ 1 500 $ de soins non rémunérés par année. Mais les coûts hospitaliers sont notoirement difficiles à cerner et il y a toujours l'argument que nous n'en faisons pas assez. Plus récemment, nous avons utilisé les chiffres de 2 500 $ par adulte et de 8 000 $ pour une famille de quatre personnes, à la fois comme sanction et comme subvention.
En particulier, nous recommandons d'offrir ces montants à titre de crédit d'impôt remboursable pour l'achat d'une assurance maladie privée. Si les gens refusent l'offre et restent non assurés, leurs impôts seront de 2 500 $ / 8 000 $ plus élevés que ceux qui souscrivent une assurance. Le revers de chaque subvention est une pénalité. Ne pas accepter la subvention signifie une facture d'impôt plus élevée.
Une pénalité implicite similaire est déjà intégrée dans ObamaCare. Il n'y a pas de raison de s'entasser.
Cependant, il est logique de limiter les choix des personnes dont l'état de santé change alors qu'elles ne sont volontairement pas assurées.
Nous n'avons pas de mandat pour Medicare Part A ou Medicare Part B ou assurance Medigap. D'un autre côté, nous ne permettons pas aux gens de jouer au système. Ceux qui ne s'inscrivent pas dès qu'ils deviennent éligibles encourent des pénalités financières et (dans le cas de Medigap) ils peuvent même faire face à une souscription médicale complète (résultant en une prime qui reflète le coût total des soins).
[Cross-posté au Blog de la politique de santé de John Goodman]
