Dans le post précédent, j'ai montré le vide du slogan de First Do No Harm, utilisé par Allen Frances, le fondateur de DSM-IV, dans ses arguments éristiques pour une approche "pragmatique" de DSM. J'ai expliqué que l'utilisation de cette notion hippocratique de cette manière est historiquement fausse et scientifiquement erronée. Ici, je vais démontrer comment l'approche préconisée par le Dr Frances va également contre la tradition moderne de la médecine scientifique, comme illustré par la réanimation de la pensée d'Hippocrate dans le travail de William Osler au tournant du 20ème siècle.
Si la psychiatrie est une branche légitime de la médecine, et qu'elle comprend le traitement des maladies du corps et du cerveau, et qu'elle existe dans la tradition de la science appliquée à la médecine, les enseignements de William Osler constituent un test clé de la psychiatrie. ou peut être, scientifique. L'approche du Dr Frances, malheureusement, échoue à ce test. (Sources sont mon article sur ce sujet, un autre par Paul McHugh, et le travail savant sur Osler, ainsi que la propre collection classique de conférences et d'essais d'Osler, Aequinimitas,)
Comme Hippocrate, William Osler est souvent cité mais peu lu. Il est surtout connu pour son emphase sur les patients en tant que personnes, en tant que père de l'humanisme médical, le médecin idéalement élevé. Pourtant, à son apogée, Osler était un médecin de pointe axé sur la science; il a souligné l'importance de la pathologie et des compétences cliniques basées sur la confirmation pathologique et les tests de laboratoire. (Il a probablement effectué plus de 1000 autopsies). Il a également préconisé la tradition d'Hippocrate, mettant l'accent sur l'observation clinique et le diagnostic, et s'opposant à un traitement médicamenteux agressif. Son conservatisme thérapeutique (certains l'appelaient «nihilisme») n'était pas simplement une attitude personnelle, mais, comme Hippocrate, le résultat de la médecine scientifique.
À l'âge d'Osler, les médecins avaient récemment remplacé le saignement et la purge avec des pilules et des potions. Prenant le point de vue d'Hippocrate, Osler désapprouvait ces traitements extensifs parce qu'ils ne tenaient pas compte de la maladie. La médecine du XIXe siècle, a-t-il enseigné, n'était pas scientifique parce qu'elle était axée sur les symptômes plutôt que sur les maladies. (C'est exactement l'approche adoptée dans le DSM-IV et soutenue par le Dr. Frances pour DSM-5).
Pour Osler, la médecine scientifique commence lorsque nous étudions et en apprenons davantage sur les maladies qui produisent des symptômes; plus tard, les traitements seraient clairs: «Un homme ne peut pas devenir un chirurgien compétent sans une connaissance complète de l'anatomie humaine, et le médecin sans physiologie et chimie patauge sans but, ne pouvant jamais avoir une conception précise de la maladie, pratiquant une sorte de pharmacie pop-up, frappant maintenant la maladie et encore le patient, lui-même ne sachant pas lequel.
En somme, Osler, le chef de la médecine scientifique moderne, a estimé que la médecine scientifique est le traitement des maladies, pas des symptômes . Les médecins doivent passer de l'identification et du traitement des symptômes à la compréhension des maladies responsables de ces symptômes. Une fois ces maladies comprises, selon Osler, des traitements appropriés se produiraient. Au lieu des traitements anti-jaunisse pour la peau jaune, des traitements antipyrétiques pour la fièvre, des traitements pro-énergétiques pour la fatigue, et des traitements anti-froid pour le froid, le syndrome causant ces symptômes doit être étudié, et identifié comme une maladie. hépatite), le traitement de la maladie unique permettrait de guérir de nombreux symptômes.
En d'autres termes: la solution était le diagnostic avant de se droguer:
"Dans le combat, nous devons sans cesse lutter contre l'ignorance et le charlatanisme parmi les masses, et les folies de toutes sortes parmi les classes, le diagnostic, pas la droguerie, est notre principale arme d'offense. Le manque d'entraînement personnel systématique dans les méthodes de reconnaissance de la maladie conduit à une mauvaise application des remèdes, à de longs traitements quand le traitement est inutile, et si directement à ce manque de confiance dans nos méthodes qui est susceptible de nous mettre dans les yeux du public au niveau des empiriques et des charlatans. "
C'était la ligne de démarcation entre la médecine scientifique et la médecine non scientifique. Les médecins non scientifiques ont seulement demandé à connaître les symptômes, suivis par les traitements. Les médecins scientifiques ont cherché à savoir si les symptômes conduisaient à la maladie, et seulement alors ils pourraient traiter la maladie:
"Le 19ème siècle a été témoin d'une révolution dans le traitement de la maladie, et la croissance d'une nouvelle école de médecine. Les vieilles écoles – régulières et homéopathiques – ont fait confiance à la drogue pour donner l'alpha et l'oméga de leur pratique. Pour chaque symptôme, il y avait un ou plusieurs médicaments – des composés vils et nauséabonds dans un cas; dilutions douces et inoffensives dans l'autre. La caractéristique de la nouvelle école est la foi ferme dans quelques bons médicaments bien éprouvés, peu ou pas dans la grande masse de médicaments encore largement utilisés. "
Osler prévoyait aussi la politique future: si nous rejetons la médecine axée sur les maladies, nous sommes laissés à la merci des forces sociales qui tendent à la surmédication, comme l'industrie pharmaceutique. Les avertissements d'Osler sont trop familiers: «À la pharmacie moderne, nous devons beaucoup, et aux méthodes pharmaceutiques nous devrons beaucoup plus dans l'avenir, mais la profession n'a pas d'ennemi plus insidieux que les grandes maisons pharmaceutiques frontalières." Tout aussi important, cependant, sont les patients eux-mêmes, dont beaucoup se nourrissent avec enthousiasme dans un tel marketing: "L'homme a un besoin inné de médicaments."
Osler nous enseigne ainsi la première règle pour une psychopharmacologie d'Hippocrate – Règle d'Osler: Traitez les maladies, pas les symptômes.
Aujourd'hui, de nombreux psychiatres pratiquent des traitements non scientifiques axés sur les symptômes, des sédatifs pour l'insomnie, des stimulants pour la fatigue ou la distraction, des anxiolytiques pour la tension, des antidépresseurs pour les symptômes dépressifs et des stabilisateurs de l'humeur pour la labilité.
En raison de cette pratique non-hippocratique, non-oslérienne et non scientifique, des critiques comme le Dr Frances souhaitent minimiser les preuves scientifiques disponibles (comme cela est évident, je crois, dans notre débat sur le trouble bipolaire de type II) et déformer les diagnostics psychiatriques afin de limiter l'usage nocif des drogues. Dans le processus, en faussant à tort nos définitions des diagnostics, cette approche, prise dans notre nosologie actuelle du DSM-IV, garantit que la recherche biologique sur de telles fausses définitions sera stérile. C'est un cercle vicieux: parce que notre connaissance de la maladie est mauvaise, nous déformons nos diagnostics de telle sorte que nous ne pouvons jamais progresser dans notre connaissance de la maladie.
C'est la psychiatrie qui nous a été léguée par les leaders du DSM-IV. Nous devrons vivre avec DSM-5 pour une autre génération. On ne peut qu'espérer que nous ne répétons pas les mêmes erreurs que celles qui ont conduit à notre impasse actuelle.
