Ce blog est apparu pour la première fois dans "Addiction Professional Magazine" (2012) (Judy Scheel)
Les troubles de l'alimentation sont souvent difficiles à traiter, en partie parce que de nombreux patients sont ambivalents au sujet du rétablissement. Dans un article récent paru dans le International Journal of Eating Disorders (1), les praticiens se méfient d'être trop optimistes ou d'investir dans la motivation des patients. Si un patient a l'intention de changer est un résultat possible, mais pour certains patients, apprendre à vivre une vie handicapée pourrait être le chemin choisi. Les auteurs suggèrent que les méthodes de motivation seules montrent peu de preuves d'efficacité. Les techniques de motivation doivent être opérationnalisées, et le changement de comportement est la clé. Bien que les expressions verbales de la motivation soient relativement inutiles, il est important, et modérément utile, d'évaluer le niveau de motivation du patient à l'entrée au traitement.
Embrasser deux locaux supplémentaires peut également être utile lorsque l'on envisage de faciliter la motivation d'un patient à se remettre d'un trouble de l'alimentation. Ceux-ci sont:
• Les troubles de l'alimentation sont adaptatifs; ils servent à plusieurs fins.
• L'engagement et le maintien d'une alliance thérapeutique positive basée sur l'empathie, la confiance et le respect sont nécessaires pour une motivation durable. La théorie de l'attachement peut fournir un cadre pour que cela se produise.
Les causes des troubles de l'alimentation sont complexes et uniques à l'individu. La recherche d'aide est généralement lourde de conflits et d'ambivalence car, souvent, la personne est dans un état de désespoir émotionnel important au moment où elle est prête à prendre des mesures pour se rétablir. D'autres fois, demander de l'aide est le résultat d'une nécessité médicale. Ce qui contribue à la motivation pour le rétablissement peut varier selon les individus. Leurs raisons de commencer un traitement peuvent provenir de leur propre fond psychologique, symptomatique et relationnel ou peut-être parce qu'ils sont sur le point de mourir en raison de la famine ou de la purge.
Aider les patients à trouver leur motivation pour le rétablissement peut parfois être entravée par les circonstances dans lesquelles ils ont «accepté» le besoin de traitement. Était-ce de leur propre volonté de récupérer? Peut-être un traitement a-t-il été demandé à cause de membres de la famille inquiets ou terrifiés qui regardaient leur être cher disparaître sous leurs yeux. Dans tous les cas, aider les patients à découvrir leurs propres raisons de commencer le processus de rétablissement contribue à créer et à maintenir la motivation. Considérer les troubles de l'alimentation comme un effort pour s'adapter à une vie hors de contrôle et intégrer une approche relationnelle dans le traitement peut les aider sur cette voie.
Les fonctions des troubles de l'alimentation
Les fondements biologiques ainsi que les éléments familiaux, environnementaux et culturels peuvent tous contribuer au développement d'un trouble de l'alimentation. Alors que la recherche sur les liens génétiques se poursuit, les options de traitement sont nombreuses et comprennent généralement des combinaisons d'approches relationnelles, de traitement cognitif / comportemental, de traitement familial et de médicaments psychiatriques.
Les troubles de l'alimentation peuvent remplacer les relations. Souvent, ils coexistent avec d'autres problèmes tels que la dépression, l'anxiété, les troubles de la personnalité et la toxicomanie. Les troubles de l'alimentation associés à la consommation de substances sont particulièrement associés aux risques de mortalité les plus élevés dans tous les troubles mentaux (2). Dans les autres risques associés: les troubles liés à la consommation de substances sont plus fréquemment rapportés chez les patients souffrant de boulimie que chez ceux souffrant d'anorexie (3); l'alcool et les stimulants sont le plus souvent utilisés avec des patients souffrant de troubles de l'alimentation; la consommation d'alcool augmente les symptômes boulimiques; les patients atteints de boulimie qui abusent de l'alcool ont une plus grande prévalence d'abus sexuel et sont plus susceptibles d'utiliser des vomissements et des laxatifs; et l'abus d'alcool est associé au SSPT et au TDM, qui à leur tour sont associés à la boulimie nerveuse.
Pourtant, quelle que soit la racine, les symptômes et les comportements liés aux troubles alimentaires procurent des effets apaisants tels que «si je ne mange pas, je ne sens pas». La purge libère des émotions douloureuses et négatives et a un effet calmant physiologique sur l'humeur. Les symptômes sont également «affectant l'habilitation» en ce sens que les individus ressentent physiquement à travers l'acte de purger ou la faim au lieu de ressentir psychologiquement l'émotion. Les symptômes servent également à réguler l'affect en ce que la personne projette ses sentiments et ses conflits sur le symptôme (se sentir coupable ou honteux à cause de la purge plutôt que de penser à ce qui dans leur vie les rend coupable ou honteux).
Les troubles de l'alimentation sont aussi des métaphores. Ils représentent des emblèmes ou des symboles que les individus sont incapables d'exprimer et d'expérimenter émotionnellement, verbalement et relationnellement. Par exemple, le rejet de la nourriture peut symboliser le rejet d'autres appétits dans la vie comme la joie, le sexe, l'accord affectif, les relations et la recherche de l'accomplissement du travail. La nourriture, un peu comme faire du shopping, peut aussi remplacer ce qui est insatisfaisant dans la vie. L'absorption puis la purge de nourriture peut être une déclaration d'ambivalence sur l'intimité. Ne pas manger peut être un besoin de contrôle ou un acte de séparation / d'individuation, c'est-à-dire «Vous ne pouvez pas contrôler mon alimentation».
Les troubles de l'alimentation présentent un taux élevé de comorbidité psychiatrique. Les diagnostics secondaires les plus courants, la dépression et l'anxiété, précèdent généralement l'apparition du trouble de l'alimentation et sont ensuite gérés par les symptômes du trouble. La consommation de substances, les traumatismes et les abus, les troubles obsessionnels compulsifs et les diagnostics sur le spectre caractéristique (Axe II), y compris la personnalité limite et d'autres troubles de la personnalité peuvent également survenir avec un trouble de l'alimentation. La comorbidité peut grandement affecter la motivation d'une personne à se rétablir. Souvent, la dépression et l'anxiété sont souvent des motivations plus puissantes pour le changement que les sentiments de «Je veux de l'aide pour mon trouble alimentaire» (4).
Faciliter la motivation des patients à travers la lentille de l'adaptation et la théorie de l'attachement
Considérer les troubles de l'alimentation comme adaptatifs peut faciliter la motivation des patients à accepter le rétablissement. Si les troubles de l'alimentation représentent une adaptation à la vie, alors leurs symptômes insidieux sont des tentatives pour faire face aux facteurs de stress de la vie. Aider les patients à voir leurs symptômes à travers cette lentille peut réduire la honte, l'auto-reproche, l'auto-dégoût et la croyance qu'ils sont fous.
Les troubles de l'alimentation maintiennent une personne émotionnellement et relationnellement en sécurité. Ils prennent leur propre vie et deviennent de plus en plus absorbés dans la relation avec la nourriture et l'obsession du corps. Il est plus sûr de se livrer à des symptômes de trouble de l'alimentation que de se sentir mal ou de risquer les déceptions, les ressentiments, les pertes, les blessures, la colère et le rejet qui peuvent et viennent habituellement avec les relations. La réalité est que les troubles de l'alimentation ne sont pas sûrs et ils ne peuvent jamais fournir l'accomplissement et la satisfaction que les relations peuvent. Aider les patients à comprendre que leur trouble de l'alimentation ne fonctionne pas indépendamment de leur monde interne et relationnel peut aider à comprendre le trouble; la psychoéducation fournit une perspective et contribue au maintien de la motivation.
Créer un environnement thérapeutique qui permet aux patients de comprendre le rôle adaptatif que les troubles de l'alimentation jouent dans leur vie et utiliser la relation entre le thérapeute et le patient sont des ingrédients fondamentaux pour établir et maintenir la motivation du patient pour le rétablissement. La confiance, l'empathie et le respect entre le patient et le thérapeute sont des caractéristiques de la théorie de l'attachement dans le traitement des troubles de l'alimentation.
La théorie de l'attachement s'appuie sur la théorie des relations d'objet, et selon son pionnier John Bowlby, elle repose sur l'observation directe de l'interaction parent-enfant et l'harmonisation du parent à l'enfant tout au long des années en développement. La théorie de l'attachement énonce succinctement:
«Les relations établies au cours de la première année de la vie continuent d'avoir une grande influence sur le comportement ultérieur des enfants, leur adaptation sociale, leur concept de soi et leur capacité autobiographique. Les relations mère-nourrisson caractérisées par un maintien sûr (à la fois physiquement et émotionnellement) de la réceptivité et de l'accordage sont associées à des enfants eux-mêmes en sécurité, capables de tolérer et de surmonter la douleur de la séparation.
Les pierres angulaires de l'attachement comprennent:
• Un besoin biologiquement durable d'affiliation avec d'autres êtres humains individuels et / ou avec des groupes
• Le besoin de sécurité, de protection, de régulation émotionnelle et d'apaisement, de contact physique, de camaraderie, de communication, de soutien et de sentiment d'appartenance.
• Les modèles d'attachement précoces deviennent des modèles fixes pour les relations ultérieures.
La théorie de l'attachement est utile dans le traitement des troubles de l'alimentation, car nous sommes en mesure de faire l'expérience de la nature des relations interpersonnelles d'un patient par l'examen et l'exploration de leur attachement au trouble de l'alimentation.
L'étiologie du trouble de l'alimentation est complexe. Du point de vue de la théorie de l'attachement, la détérioration de la relation est au premier plan non seulement dans la compréhension, mais aussi dans le maintien du développement des troubles de l'alimentation. La nourriture devient l'ami symbolique, tandis que la distorsion de l'image corporelle, les obsessions et les rituels autodestructeurs servent à la fois de manifestations physiques d'échecs relationnels et de modèles et de dynamiques interpersonnelles dysfonctionnelles. L'utilisation de la relation thérapeutique, véhicule de réparation des relations et de soutien au rétablissement, permet et soutient la motivation du patient.
L'empathie est le précurseur de la motivation
L'empathie est la clé de la compréhension de la motivation du patient, ainsi qu'une base parmi les théoriciens de Relation Objet et un principe fondamental de la théorie de l'attachement. L'absence d'harmonisation de l'aidant envers l'enfant précaire et l'enfant en développement n'est pas destinée à être insensible ou méchante, mais plutôt une incapacité ou une difficulté à voir le monde du point de vue de l'enfant. Un thème commun dans les familles de troubles de l'alimentation est que, parfois, l'ajustement entre le parent et l'enfant n'est pas un match et l'enfant grandit en se sentant comme la cheville ronde dans le trou carré. Ou, la communication entre les membres est limitée ou la famille n'a pas de langage émotionnel pour exprimer ce qu'elle ressent. Le trouble de l'alimentation, du point de vue de la théorie de l'attachement, peut être une réponse au sentiment / être différent et peut être utilisé comme un moyen d'exprimer comportementalement ce qui ne peut être exprimé émotionnellement et verbalement.
La psychothérapie éclairée par la théorie de l'attachement met l'accent sur l'utilisation de l'empathie par le thérapeute envers les patients et les membres de la famille impliqués dans le traitement. Les objectifs de l'empathie pour le rétablissement sont:
• La modélisation des réponses et du comportement empathiques pour le patient et les membres de sa famille afin de témoigner et de vivre de l'expérience;
• Psycho-éducation sur le concept et le but de l'empathie et enseigner aux membres de la famille comment utiliser l'empathie les uns avec les autres
• Réponses empathiques du thérapeute pour permettre la sécurité, la compréhension et finalement la confiance dans la relation, ce qui peut encourager les patients à éprouver de l'empathie envers eux-mêmes en tant que pierre angulaire dans la réduction du comportement autodestructeur.
Certains des facteurs qui doivent être pris en compte pour évaluer la motivation d'une personne à se rétablir et l'aider à devenir motivée comprennent:
• Facteurs diagnostiques tels que la comorbidité et si le trouble de l'alimentation est primaire
• Si le patient / la famille considère que le comportement est limité ou non souhaitable, ou que les symptômes ne fonctionnent plus pour se sentir bien ou pour combattre la douleur psychologique
• La mesure dans laquelle la personne est compromise sur le plan médical
• La mesure dans laquelle la personne accepte que le trouble de l'alimentation ne fonctionne pas indépendamment de ses états psychologiques et mentaux
Les étapes de la motivation
Ce qui suit est un guide pour les thérapeutes pour aider les individus à trouver la motivation pour commencer le rétablissement:
• Acceptation par le thérapeute et le patient de l'ambivalence de la récupération
• Chercher activement à engager le patient; accepter que l'alimentation psychologique est probablement nécessaire et que l'utilisation des méthodes de traitement traditionnelles ne sont pas utiles
• Créer un espace relationnel. Aidez les patients à remarquer qu'ils ne sont pas les seuls dans la pièce
• Perturber la résistance tout en respectant le besoin des symptômes. Respectez la puissance du trouble de l'alimentation et ses objectifs adaptatifs. Des questions comme «Comment le trouble de l'alimentation fonctionne-t-il ou ne fonctionne pas pour vous?
• Ne prescrivez pas trop de changements de comportement au cours de la phase initiale du traitement à moins que le risque médical ne soit accru ou que vous ayez besoin de déterminer si un patient peut faire le travail en ambulatoire.
• La dépendance de la relation thérapeutique (théorie de l'attachement) est une bonne chose et un moyen de récupération et de maintien de la motivation
• Soyez co-chercheurs. Informez les patients de ce que vous faites et de ce que vous pensez afin de réduire la peur des patients de perdre le contrôle ou la manipulation.
• Fournir une psychoéducation sur la théorie et le traitement, le cas échéant. Enseigner au patient l'utilisation adaptative et métaphorique du trouble de l'alimentation comme substitut aux relations
Cordialement,
Judy Scheel
Remarques
1. DPhil, GW Les mythes de la motivation: il est temps de jeter un nouveau regard sur la sagesse reçue dans les troubles de l'alimentation? Journal international des troubles de l'alimentation. 2012; 45: 1-16.
2. Dansky, B., et al (2000). Co-morbidité de la boulimie et des troubles liés à la consommation d'alcool: résultats de l'étude nationale sur les femmes. Journal international des troubles de l'alimentation, 27, 180-190
3. Franko, D., et al (2005). Comment les troubles de l'alimentation et la consommation d'alcool s'influencent-ils mutuellement? International Journal of Eating Disorders, 38, 200-207.
4. O'Brien, KM, et al (2003). Co-morbidité psychiatrique dans l'anorexie et la boulimie: nature, prévalence et relations causales. Revue de psychologie clinique, 23, 57-74
5. Holmes, Jeremy. John Bowlby et la théorie de l'attachement. 1993. Routledge
Les références
Garner, D. et Garfinkel, P., Eds. Manuel de traitement des troubles de l'alimentation. 2ème Ed. 1997. Guilford Press. New York
Zerbe, K. Traitement intégré des troubles de l'alimentation. Au-delà du corps trahi. 2008. WW Norton.
Thompson-Brenner, H. et al (008). Pathologie de la personnalité et abus de substances dans les troubles de l'alimentation: une étude longitudinale. Journal international des troubles de l'alimentation, 41, 203-208
Maine, M., Davis., WN, et Shure, J. (Eds.) Pratique clinique efficace dans le traitement des troubles de l'alimentation New York. Routledge