Ma préoccupation au sujet des Centres de Prévention et d'Intervention précoce en Psychose (EPPIC) en Australie a suscité une forte opinion des deux côtés. La meilleure défense du programme EPPIC vient d'un chercheur distingué dans le domaine, Dr Alison Yung:
"Dr Frances fait quelques points valables sur les dangers de tenter de détecter et d'intervenir chez les jeunes potentiellement à risque de trouble psychotique. Cela fait partie de mes recherches depuis 15 ans et je suis bien conscient des problèmes qui se posent: des problèmes d'identification fausse des personnes qui ne sont pas vraiment
prépsychotique, stigmatisation, étiquetage, inutile et potentiellement dangereux
traitements, y compris les médicaments, pour n'en nommer que quelques-uns. Pour ces raisons, nous avons
opposé à l'inclusion d'un «syndrome de risque de psychose» ou atténué
Syndrome de psychose "dans le DSM-5.
Cependant, le Dr Frances confond la détection et le traitement des personnes avant la psychose (la stratégie Ultra High Risk) avec le modèle EPPIC (Early Psychosis Prevention and Intervention Center). Le modèle EPPIC traite les jeunes ayant des troubles psychotiques établis. Les personnes entrent dans le programme EPPIC si elles sont dans les 12 premiers mois de l'apparition d'un premier épisode de psychose. EPPIC vise à prévenir la morbidité secondaire et l'invalidité. On croit que la détérioration associée aux troubles psychotiques est attribuable à des difficultés psychosociales, notamment la dépression et la démoralisation, la peur de la rechute, la consommation de substances, la perte de réseaux de pairs et de familles et la perturbation de l'éducation ou de l'emploi. Grâce à des traitements fondés sur des preuves, tels que les antipsychotiques à faible dose, la thérapie cognitive,
l'engagement de la famille et l'attention aux problèmes de récupération, tels que
intervention, EPPIC tente de minimiser ces problèmes psychosociaux et de prévenir d'autres handicaps. C'est la partie "prévention" de l'EPPIC
prénom."
De nombreux opposants australiens à l'EPPIC sont beaucoup moins optimistes quant à son caractère raisonnable et à l'investissement énorme et soudain qu'il exigera. Ils craignent que la prestation des programmes EPPIC sur le terrain ne s'écarte radicalement de la vision du Dr Yung quant à leurs objectifs et méthodes appropriés. Ce qui garantira que les praticiens de l'EPPIC se limiteront uniquement aux patients schizophrènes de première rupture bien établis, c'est-à-dire ceux qui sont susceptibles d'avoir un faible taux de faux positifs, un besoin évident de traitement et une chance équitable d'en bénéficier. Les EPPIC pourraient facilement glisser dans une interprétation plus ambitieuse de leur mandat de «prévention», consciemment ou inconsciemment, étendre leurs efforts au terrain beaucoup plus incertain et dangereux du «syndrome de risque de psychose». Les opposants demandent des directives claires qui limiteront les centres aux patients avec des épisodes psychotiques diagnostiqués avec précision. Ils veulent être sûrs que les centres ne peuvent pas décider par eux-mêmes que les individus prépsychotiques sont équitables?
Et la question devient encore plus difficile lorsqu'elle est traduite par les incertitudes de la pratique clinique réelle. La frontière entre «prépsychotique» et «psychotique» est parfois très floue et beaucoup dans l'œil du spectateur (surtout quand les jeunes abusent aussi de drogues psychotropes, comme ils le font si souvent). Afin de satisfaire aux critères d'admissibilité aux services, les cliniciens enthousiastes pourraient même avoir l'incitation perverse à qualifier prématurément de schizophrènes les cas limites peu clairs, ce qui augmenterait le taux de faux positifs et augmenterait les risques de stigmatisation et de traitement nocif.
Les opposants ont également de graves inquiétudes quant à la vitesse, la portée, la taille et le financement massif des EPPIC. Ils se demandent s'il est logique de sauter assez aveuglément à un modèle de prévention national coûteux et non prouvé fondé uniquement sur des conclusions très limitées qui sont sujettes à des interprétations différentes et qui ne se généralisent pas du tout au monde réel. Ne serait-il pas plus sage de jeter des bases plus solides de recherche et d'expérience en procédant à de petites étapes régulières pour déterminer dans quelle mesure le modèle survit à la traduction de la recherche à la politique nationale.
Les opposants s'inquiètent également du fait que les patients qui ont clairement besoin de services de santé mentale dont l'efficacité a été prouvée en seront privés en raison de la mauvaise allocation d'un budget énorme à un projet de prévention essentiellement non éprouvé. Si (peut-être) les adolescents en première période obtiennent un financement énorme, comment cela réduira-t-il la disponibilité des traitements pour ceux qui ont une schizophrénie clairement établie et qui ont vraiment besoin d'aide? La queue de prévention non prouvée remue-t-elle le chien de traitement éprouvé?
Le Dr McGorry est l'âme dirigeante et la force motrice du programme de l'EPPIC. Ses positions sur le diagnostic et le traitement du «risque prépsychotique» ont évolué au fil des ans. Il est crucial que les programmes EPPIC soient clairs sur leur mission, les limites de leur champ d'application et leurs méthodes de mise en œuvre. Il serait donc extrêmement utile que M. McGorry fournisse des réponses explicites exposant ses positions actuelles sur les sept questions suivantes:
1) Le Dr McGorry est-il d'accord avec le Dr Yung sur le fait que le «syndrome du risque de psychose» est une cible inappropriée et risquée pour les centres EPPIC et qu'elle ne devrait pas être incluse dans le DSM 5?
2) Le Dr McGorry est-il d'accord avec le Dr Yung que la partie «Prévention» du nom EPPIC se réfère uniquement à la prévention secondaire (c'est-à-dire de l'invalidité chez ceux déjà clairement psychotiques) et n'inclut pas spécifiquement la prévention primaire? assez faible) risque de devenir psychotique dans le futur?
3) Le Dr McGorry est-il d'accord avec le Dr Yung sur le fait qu'il est inapproprié d'utiliser
médicaments antipsychotiques dans le traitement des enfants avec "risque de psychose
syndrome "en raison du taux de faux positifs élevé du diagnostic et de la
effets secondaires dévastateurs des médicaments? Et si oui, le Dr McGorry tentera-t-il de s'assurer que l'EPPIC exclut l'utilisation des antipsychotiques chez ceux qui n'ont pas encore diagnostiqué de façon précise et fiable les symptômes psychotiques?
4) Quelles garanties concrètes le Dr McGorry apportera-t-il à la pratique clinique quotidienne et au contrôle de la qualité du programme EPPIC pour prévenir le surdiagnostic de la «prépsychose» et de la schizophrénie ainsi que la surutilisation des antipsychotiques?
5) Le Dr McGorry reconnaît-il à quel point il serait difficile d'étendre un projet pilote à une entreprise nationale, avec les risques inhérents à la dérive de la mission et de la pratique inhérents à tout programme lourd et encombrant? Quelle structure administrative et de surveillance envisage-t-il?
6) Le Dr McGorry peut-il nous assurer que les centres EPPIC n'aboutiront pas à une mauvaise allocation des ressources limitées en santé mentale en siphonnant des fonds qui seraient autrement utilisés pour des traitements éprouvés délivrés à ceux qui en ont le plus besoin?
7) Quelle est la position du Dr McGorry sur la réduction des prestations de psychothérapie qui semble être la première conséquence du détournement de fonds vers l'EPPIC et l'éloignement du reste des services de santé mentale? Quelles déviations futures envisage-t-il?
À première vue, l'investissement soudain et massif de l'Australie dans le programme EPPIC semble excessif et des décennies prématurées. EPPIC peut en effet fonctionner, mais il représente un pari énorme et imprudent apparemment basé plus sur la foi aveugle en un homme que sur une base substantielle de recherche et d'expérience. EPPIC pourrait facilement s'avérer être un pari terrible – extrêmement coûteux pour les gains qui peuvent être réalisés, détournant des ressources désespérément nécessaires ailleurs, et causant réellement des dommages cliniques à une minorité substantielle d'utilisateurs. Avant de passer à l'échelle nationale, il devrait y avoir une phase de preuve de concept graduelle et approfondie pour voir si le programme fonctionne bien dans des contextes autres que la recherche. À tout le moins, cela permettrait d'identifier et de tenter de résoudre les nombreux problèmes de mise en œuvre qui apparaîtront sans aucun doute. EPPIC devrait devoir faire ses preuves étape par étape plutôt que de recevoir un chèque en blanc.
EPPIC est le projet favori du Dr McGorry et il aura probablement une grande influence dans sa conception et sa mise en œuvre. L'Australie a besoin de savoir à quel point le Dr McGorry a révisé sa précédente approbation de la prévention primaire et s'il soutient maintenant la position beaucoup plus conservatrice du Dr Yung. Et plus encore, le gouvernement devrait reconsidérer s'il faut sauter à la fois dans cette énorme expérience. Il serait beaucoup plus sage de faire un pas à la fois en s'appuyant sur l'expérience acquise et la preuve que l'EPPIC se comporte raisonnablement bien dans le monde réel.