Hospitalisation psychiatrique involontaire: une intervention qui sauve des vies mais qui est souvent aversive
Lloyd I. Sederer, MD
Le sillage d'une série d'attaques sombres, violentes et meurtrières dans notre pays a ravivé le débat sur l'utilisation de l'hospitalisation (et du traitement) involontaire pour les personnes atteintes d'une maladie mentale grave. Les reportages des médias se concentrent généralement sur la violence envers les autres, bien qu'ils omettent souvent les plus de 38 000 personnes qui se suicident chaque année – souffrant presque toujours d'un trouble mental actif qui les laisse sans espoir, psychiquement angoissées et trop seules.
Certains affirment que les personnes atteintes de maladie mentale sont beaucoup plus susceptibles d'être victimes d'actes criminels que les agresseurs. D'autres affirment que les occasions manquées d'hospitaliser et de traiter ceux qui semblent constituer une menace grandissante pour le public contribuent aux conséquences tragiques qui peuvent en résulter. D'autres encore prétendent que la perte de lits d'hôpitaux psychiatriques au fil des décennies a contribué aux communautés dangereuses d'aujourd'hui et réclame plus d'argent pour restaurer ce qui a été perdu.
Au fur et à mesure que ces questions sont débattues, les familles, les communautés et les cliniciens subissent chaque jour la tragédie de la maladie mentale identifiée et traitée de façon inefficace. Les plus grandes tragédies arrivent généralement à la fin d'une spirale descendante qui est presque toujours annoncée par des mois de détérioration psychiatrique et de distanciation par des services et des soutiens qui pourraient renverser un résultat que personne ne veut. Les situations qui se terminent en crise évoquent de façon prévisible des réponses visant à assurer la sécurité de la communauté, ce qui inclut l'engagement et l'intervention de la police; quand cela arrive, il ne s'ensuit généralement pas de «victoire de personne».
Lorsque j'ai personnellement confié à un de mes patients ce que je croyais être une maladie mentale mettant leur vie en danger, le résultat était que la sécurité à court terme était atteinte, mais à un prix malvenu. Je me souviens de trois personnes en particulier – chacune d'elles m'a ensuite renvoyé comme médecin. Chaque fois, d'autre part, mon patient a été traumatisé par l'expérience d'être emmené de force, retenu et amené par une ambulance ou un croiseur de police dans un hôpital psychiatrique où il a été admis involontairement. Dans un cas, mon patient m'a harcelé plus tard et constituait une menace pour ma sécurité. Voici leurs histoires.
Orville Smith (nom falsifié) avait 20 ans et avait été arrêté pour avoir participé à une fusillade au milieu de la nuit dans une ville du nord de la Nouvelle-Angleterre. Personne n'était là et ses balles visaient un clocher d'église. Le shérif l'a amené à l'hôpital rural où j'étais sur appel à cause de la bizarrerie de sa langue et de son comportement. Je l'ai examiné en compagnie des officiers de justice. Il était paranoïaque, psychotique (déconnecté de la réalité) et dangereux puisqu'il n'avait aucune idée de son comportement, ni aucune capacité évidente à le contrôler. Là où je travaillais, il n'y avait pas d'unité d'hospitalisation fermée (c'était dans une petite ville il y a longtemps), alors je me suis arrangé pour que ce patient soit transporté par un croiseur du shérif à l'hôpital psychiatrique d'état quelques heures plus tard.
Il a passé plusieurs mois hospitalisé. On ne m'a pas parlé de sa libération, mais il a été découvert, sans arme, enfermant ma maison. Encore je l'ai examiné et il était psychotique; J'ai arrangé pour lui de retourner à l'hôpital d'état où il est resté encore quelques mois. Cette fois j'ai été averti et j'ai arrangé de parler avec lui, accompagné par le shérif. Pour des raisons peut-être liées à son amélioration clinique, bien qu'il soit resté furieux contre moi, il a compris que son comportement ne serait pas toléré et il a dit qu'il me laisserait tranquille. J'ai appris par le personnel de l'hôpital d'état qu'il n'est pas resté en traitement et je ne sais pas ce qu'il est advenu de lui. Je ne me suis jamais senti en sécurité jusqu'à ce que je sois sorti de cet état.
George Packard (nom falsifié), un homme dans la cinquantaine, était mon patient quand j'ai pratiqué dans un hôpital général communautaire. Il souffrait de dépressions récurrentes qui pouvaient être sévères et s'accompagner de pensées psychotiques; dans le passé, il avait fait une grave tentative de suicide dans laquelle il s'était tranché la gorge, ne survivant que par une découverte accidentelle. Je travaillais avec lui depuis plus d'un an quand il a perdu un emploi à temps partiel qui signifiait beaucoup pour lui. Il a échoué à faire son prochain rendez-vous. Je l'ai appelé. Il a répondu mais a raccroché. J'ai appelé encore et n'ai pas eu de réponse. J'ai laissé un message proposant de me rencontrer le lendemain ou deux, mais je n'ai toujours pas reçu de rappel. Mon esprit imagina sa prochaine tentative de suicide, pensant que celle-ci pourrait être fatale. Je suis allé au poste de police local, je me suis identifié, j'ai sorti le document d'engagement légal que j'avais rempli et j'ai demandé à la police de m'accompagner dans son appartement. Nous avons frappé à la porte. Au début, il a refusé de l'ouvrir. Mais la police était prête à entrer en utilisant les clés du propriétaire et il a cédé. L'appartement était un désastre; il avait l'air horrible, négligé, déshydraté, agité et furieux que je sois apparu, pas moins avec la police. Une ambulance l'a amené à un hôpital psychiatrique où il a été involontairement commis sur les papiers que j'avais préparés.
Grâce à son médecin à l'hôpital, j'ai demandé à visiter. Il ne voulait pas me voir. Il m'a dit, par l'intermédiaire de ce médecin, que j'étais viré, qu'il ne voulait plus jamais me voir. Mais sa dépression s'est améliorée et il est passé à une autre clinique et était en vie un an plus tard quand je suis tombé sur ses soignants lors d'une réunion professionnelle. Je ne l'ai jamais revu.
Susan Brooke (nom falsifié) avait 45 ans quand je l'ai vue pour évaluation. Elle était une professionnelle accomplie qui avait le diagnostic de trouble bipolaire. Mais son état était instable et le traitement ne contenait pas ses sautes d'humeur, ce qui altérait sa capacité à travailler et était très perturbateur à la maison et à son mariage. Son mari a assisté à l'évaluation et a offert de l'aider de toutes les façons possibles. Je me suis arrangé pour la revoir dans une semaine, mais quelques jours plus tard, j'ai reçu un appel de son mari et de sa sœur disant qu'elle était devenue très malade: elle avait détruit des biens dans sa maison et menaçait sa famille. J'ai écrit la paperasse nécessaire et j'ai téléphoné à la police municipale dans une zone semi-publique à l'extérieur d'une grande ville pour me rencontrer chez elle, où les membres de la famille attendaient.
Je suis arrivé vers 9h00 du soir. Son mari et sa soeur étaient là, tout comme la police. Nous nous sommes blottis dans les lumières des voitures garées. J'ai frappé à la porte pour entrer, mais le patient me criait et me menaçait. J'ai appelé une ambulance et organisé son admission dans un hôpital psychiatrique privé de la région. Quand la police est allée à la porte, elle s'est calmée considérablement et est allée paisiblement, mais dans des contraintes, avec le personnel d'ambulance à l'hôpital où elle a été involontairement admise. Quelques jours plus tard, son mari m'a appelé pour me remercier de mon intervention et pour dire que sa femme allait mieux. Il a ajouté qu'elle n'a jamais voulu me revoir.
Les lecteurs doivent savoir que j'ai traité un grand nombre de patients, dont beaucoup sous ma supervision directe, et beaucoup plus dans les divers services cliniques que j'ai supervisés au cours de décennies de pratique clinique. Trois cas comme celui-ci peuvent sembler beaucoup (et il y en a eu d'autres), mais pas si un médecin travaille avec des patients très malades et est disposé à être actif et à intervenir lorsque la sécurité est en jeu.
Je suis sûr qu'il y a d'innombrables autres histoires comme celle-ci. Ils sont troublants parce qu'il n'y a pas de bonne réponse quand une personne devient potentiellement dangereuse – pour soi-même ou pour les autres – la condition légalement nécessaire pour engager un engagement involontaire. Une intervention peut être nécessaire mais elle peut ne pas être utile – pour plus que le moment. Les personnes qui sont sujettes à la perte de liberté, à l'expérience profondément troublante de l'intervention de la police, d'être transportées dans des contentions et d'être placées derrière une porte d'hôpital verrouillée n'oublient jamais l'expérience. Certains en arrivent à s'entendre et quelques-uns parviennent même à comprendre (même s'ils ne pardonnent pas). Mais c'est une expérience traumatisante et une réponse normale à cela est de ne pas vouloir se remettre dans un environnement, comme une clinique de santé mentale ou un hôpital, où cela pourrait se reproduire.
Est-ce que je ferais ce que j'ai fait de nouveau si les circonstances atteignaient des proportions de crise et de vie en danger? Je ne sais pas quelle autre chose responsable il y aurait à faire. Ainsi, de bonnes réponses semblent résider dans des solutions qui évitent le recours à la coercition et à la perte de liberté, dans la mesure du possible. Ce sont des solutions, je crois, qui exigent que les interventions en santé mentale soient rendues plus humaines alors que nous travaillons également à réingénier les services pour intervenir plus tôt et plus efficacement dans le cours de la maladie d'une personne.
Nous devons aux personnes atteintes de maladie mentale ce que l'on a appelé des soins «centrés sur le patient» , non pas en tant que slogan, mais en tant que norme de pratique. Cela ressemblerait à un accès ouvert à un rendez-vous où, au lieu d'attendre des jours ou des semaines, les personnes en crise pourraient venir à une clinique le jour même où elles veulent être vues. Les cliniciens auront la possibilité de rencontrer des patients (et des familles) en dehors des quatre murs d'une clinique, dans des environnements plus naturels et moins stigmatisants (ceci est particulièrement nécessaire pour les jeunes). Une attention particulière doit être accordée à ce qui est nécessaire pour garder les jeunes à l'école et les adultes au travail, ou sur le chemin du travail. La prise de décision partagée, dans le cadre de laquelle les patients deviennent partenaires dans leurs soins, est un moyen important d'engager et de retenir les patients sous traitement. L'utilisation de médicaments doit être très judicieuse et attentive à la gestion des effets secondaires qui découragent souvent les patients de les prendre. Nous avons besoin de l'aide de familles qui peuvent servir de système d'alerte précoce pour les problèmes de leurs proches. Le plus souvent (mais pas toujours) les familles sont la source de soutien la plus importante et la plus durable pour une personne atteinte d'une maladie, y compris les troubles mentaux ( Opening Closed Doors : http://www.psychologytoday.com/blog/therapy-it-s -more-just-talk / 201309 / la-tragédie-mentale-santé-loi-0). Ce que je décris ici n'est pas nouveau mais il appelle à des changements qui prendront le leadership et la persistance implacable puisque le changement est difficile, même lorsque cela est clairement nécessaire.
Nous devons aussi aux personnes atteintes de maladie mentale et à nos communautés une solution de rechange à l'expérience démoralisante d'une maladie évoluant vers un état grave, persistant et même dangereux qui rend presque inévitable un engagement involontaire. Cela exige de donner aux personnes atteintes de maladie mentale, à leur famille et à leur système de santé mentale les moyens d'identifier les problèmes précocement, typiquement à l'adolescence, et de nouvelles méthodes pour engager les personnes malades dans des traitements efficaces qui soutiennent également leur famille. Certaines façons de changer sont décrites ci-dessus et d'autres qui ont connu du succès dans d'autres pays sont introduites dans ce pays (Lieberman, Dixon, Goldman, Détection précoce et Intervention dans la schizophrénie: un nouveau modèle thérapeutique , JAMA 21 août 2013 Volume 310, numéro 7). C'est le genre de révision dont le système de santé mentale a besoin. C'est le genre de révision qui pourrait fournir des soins plus efficaces dans la dignité et probablement sauver des vies et de l'argent.
Des services humains, centrés sur le patient et des interventions précoces sont des voies de coercition. Imaginez leur impact sur les personnes atteintes de maladie mentale, leurs familles et leurs communautés, et les médecins qui n'ont pas besoin de se retrouver dans des situations comme celles que j'ai décrites. Atteindre ces objectifs serait une chose dont on pourrait être fier.
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Le Dr Sederer est un psychiatre et un médecin de la santé publique. Les opinions exprimées ici sont entièrement les siennes. Le Guide familial sur les soins de santé mentale (Préface de Glenn Close) est le livre le plus récent du Dr Sederer. Il ne prend aucun appui de toute compagnie pharmaceutique ou d'appareil.
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