Vers la fin de mai, l'American Psychiatric Association a publié sa cinquième édition du Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM-5). Cette mise à jour tant attendue du DSM (familièrement appelée par certains comme la «Bible de la psychiatrie») a fait l'objet d'une controverse prépublication considérable parmi les professionnels de la santé mentale et dans les médias populaires. Les éditions précédentes du DSM ont également reçu un certain degré d'attention des médias. Mais DSM-5 a soulevé l'intensité de la controverse à des sommets sans précédent, en partie à cause des critiques largement diffusées des initiés en psychiatrie, notamment Allan Frances (le président du groupe de travail qui a développé le DSM-IV) et Robert Spitzer (qui a présidé le DSM). -III groupe de travail).
Les critiques de DSM-5 sont de nature similaire (sinon d'intensité) à celles qui ont été mises à niveau à la fois au DSM-IV et au DSM-III. Par exemple, les affirmations concernant le degré de fiabilité des catégories diagnostiques sont exagérées, les preuves concernant la validité des catégories diagnostiques sont limitées et les sentiments qui sont des aspects inévitables de la condition humaine (par exemple, tristesse, deuil, anxiété) sont de plus en plus considérés comme des symptômes. de maladie mentale à traiter avec des médicaments. Un aspect important de la critique concerne la tendance qui s'accélère rapidement à surprescrire les médicaments pour la détresse émotionnelle avec une efficacité douteuse et des effets secondaires potentiellement sérieux. Une critique plus fondamentale du DSM-5 (également abordée dans les deux précédentes éditions du DSM) concerne le modèle de la psychiatrie, qui considère les problèmes émotionnels comme des maladies physiques telles que la tuberculose, les maladies cardiaques ou le cancer. Les critiques sont également préoccupés par le potentiel de stigmatisation des problèmes quotidiens dans la vie.
Bien que le DSM-5 ait été largement médiatisé, de nombreuses personnes ne sont pas au courant des changements politiques importants actuellement en cours à l'Institut national de santé mentale (NIMH), la plus grande source de financement gouvernemental pour la recherche sur les problèmes de santé mentale et leur traitement. Thomas Insel, le directeur de NIMH a récemment annoncé que NIMH abandonne le DSM en tant que cadre d'organisation pour guider les priorités de financement. Il reconnaît que contrairement aux taxonomies existantes en médecine, qui ont été dérivées de la recherche empirique systématique, les diagnostics DSM sont basés sur le consensus du groupe de travail sur les groupes de symptômes cliniques plutôt que sur la recherche. En raison de cette préoccupation, NIMH a tenu une série d'ateliers au cours de la dernière année et demie, afin de développer une nouvelle nosologie qui servira à établir les priorités de financement pour toutes les recherches futures. Ce cadre, connu sous le nom de Research Domain Criteria (RDoc), est conçu comme le point de départ pour le développement d'un nouveau système de diagnostic (en remplacement du DSM) qui sera fondé sur les preuves empiriques issues des futures recherches guidées par le Système RDoc.
Depuis la publication du DSM-III en 1980, NIMH a priorisé le financement de la recherche qui étudie des approches thérapeutiques spécifiques ciblant des groupes de patients qui correspondent à des catégories spécifiques de DSM (par exemple, trouble dépressif majeur, trouble d'anxiété généralisée, trouble panique). De nombreux chercheurs et cliniciens estiment que cela limite la pertinence de la recherche à la pratique clinique en termes réels, puisque peu de patients qui cherchent un traitement entrent parfaitement dans une seule catégorie diagnostique. De plus, différents patients avec le même diagnostic de DSM peuvent être hétérogènes sur de nombreux points importants. L'une des implications du récent changement dans la politique NIMH est que la porte sera ouverte au financement de la recherche évaluant l'efficacité des approches de traitement plus flexibles qui sont potentiellement plus applicables aux patients dans la pratique clinique du monde réel. Jusqu'ici tout va bien. Il y a cependant une prise importante. La nouvelle initiative politique de l'Institut national de la santé mentale précise clairement que l'hypothèse fondamentale guidant les futures priorités de financement est que le niveau d'analyse fondamental est de nature biologique.
Comme l'a déclaré Thomas Insel dans une récente interview publiée dans le New York Times du 7 mai 2013 : Le but de MRC est de «remodeler la direction de la recherche psychiatrique pour se concentrer sur la biologie, la génétique et les neurosciences afin que les scientifiques puissent leurs causes, plutôt que leurs symptômes. »Il s'agit d'une perpétuation et d'une expansion d'une tendance qui existe au NIMH depuis de nombreuses années, qui privilégie le biologique par rapport à tous les autres niveaux d'analyse (psychologique, émotionnel, social). C'est une chose d'émettre l'hypothèse que les problèmes psychologiques et émotionnels sont associés à des changements au niveau biologique (p. Ex. Schémas spécifiques d'activité cérébrale ou niveaux de neurotransmetteurs) ou que la rémission des symptômes est associée à des changements biologiques. C'en est une autre de supposer que les causes sous-jacentes des problèmes de santé mentale sont toujours de nature biologique et que des améliorations significatives dans le traitement n'auront lieu que lorsque nous pourrons cibler directement les circuits cérébraux pertinents. Bien que les facteurs biologiques puissent jouer un rôle causal plus important dans certains problèmes de santé mentale (p. Ex. La schizophrénie), l'hypothèse selon laquelle le principal facteur causal des problèmes de santé mentale est toujours biologique est une réductionnisme simpliste.
Je veux être parfaitement clair que je ne remets pas en question la valeur potentielle de la recherche en sciences du cerveau. Ce que je conteste, c'est l'insistance sur la recherche en sciences du cerveau à exclure virtuellement toutes les autres formes de recherche en santé mentale. Le nouveau paradigme NIMH pour la recherche signifie que la quantité de financement disponible pour le développement et l'amélioration de traitements tels que la psychothérapie qui ne sont pas directement ciblés sur les circuits cérébraux (bien qu'ils l'influencent indirectement), continuera probablement à diminuer. Il est important de reconnaître que les priorités de financement façonnent les programmes de recherche poursuivis par les scientifiques, et donc le type de résultats de recherche publiés dans des revues professionnelles et diffusés auprès du public. Cela façonne à son tour les programmes d'études en psychiatrie et en psychologie clinique, qui déterminent la façon dont les professionnels de la santé mentale comprennent et traitent les problèmes de santé mentale. Il influence également les décisions de politique de santé et le type de couverture fournie par les assureurs tiers.
Concrètement, le changement de politique explicite du NIMH est susceptible de signifier qu'en dépit du nombre croissant de preuves démontrant qu'une variété de formes de psychothérapie (par exemple, la thérapie cognitive, la psychothérapie interpersonnelle, la thérapie psychanalytique, la thérapie centrée sur les émotions) sont des traitements efficaces. En raison d'une série de problèmes, nous sommes susceptibles de continuer à voir une disponibilité décroissante des ressources déjà décroissantes qui peuvent fournir une psychothérapie de haute qualité pour ceux qui peuvent potentiellement en bénéficier.
