La schizophrénie n'existe pas?

Le mois dernier, un article écrit par le Dr Jim van Os, un psychiatre de l'Université de Maastricht aux Pays-Bas, a paru dans le British Medical Journal avec l'affirmation provocatrice selon laquelle «la schizophrénie n'existe pas» ^1.

L'éditorial, publié sous le titre «Personal View», a été repris dans la presse scientifique populaire sous le titre «La schizophrénie n'existe pas», affirme l'expert. »Alors que l'article de presse populaire ne bénéficiait que d'une publication limitée, il a été publié assez largement que je l'ai vu cité par divers commentateurs en ligne comme une preuve que «la schizophrénie n'existe pas» et par conséquent «il n'y a pas de maladie mentale».

Avant d'en arriver à de telles conclusions, examinons de plus près ce que le Dr van Os est en train de dire: voir si cela peut signifier que la schizophrénie n'existe pas, mais aussi que c'est le cas.

Pour commencer, il faut reconnaître que le Dr van Os est un chercheur en psychiatrie très respecté qui est un expert en matière de psychose. Son travail a notamment démontré la présence d'expériences psychotiques telles que l'audition ou la pensée délirante chez les personnes «dans la communauté» qui ne sont pas en traitement psychiatrique ou qui n'ont pas nécessairement de maladie mentale. Sa recherche a donc largement contribué à l'idée que la psychose existe sur un «spectre», réparti sur un continuum de gravité, de déficience, de préoccupation clinique et de besoin d'intervention.

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Par conséquent, lorsque le Dr van Os écrit que «la schizophrénie n'existe pas», «en prenant soin de placer des guillemets autour de la« schizophrénie », il dit principalement que le terme« schizophrénie »ne représente pas une entité pathologique unique et devrait donc être remplacé par "quelque chose comme" syndrome du spectre de la psychose. "" ¹

En fait, ce n'est ni une proposition radicale ni une proposition nouvelle. Le psychiatre qui a inventé le terme «schizophrénie», Eugen Bleuler, a dit la même chose il y a plus d'un siècle. Bleuler, un clinicien dévoué, a passé d'innombrables heures avec ses patients et, reconnaissant la diversité de leurs expériences, a suggéré que la schizophrénie n'était pas une maladie unique, mais un «groupe entier» de schizophrénies. Son texte classique sur le sujet était même intitulé Dementia Praecox ou The Group of Schizophrenias . Cette hétérogénéité a été intégrée dans les critères de la schizophrénie décrits dans le Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM-5) , qui, compte tenu du besoin de quelques symptômes psychotiques pour le diagnostic, permet à deux personnes atteintes de schizophrénie .

Mais dire que "schizophrénie" représente une variété de troubles distincts avec des causes différentes ne signifie pas qu'il n'existe pas du tout. Pour comprendre pourquoi, décomposons ce que nous voulons dire quand nous parlons d'un «spectre de la psychose (ou de toute autre maladie).» Prenons d'abord un exemple plus familier d'un spectre de la science, le spectre de la lumière visible. Le rayonnement électromagnétique existe sur un continuum qui varie en fréquence et en longueur d'onde, le spectre de la lumière visible représentant un rayonnement dont les longueurs d'onde comprennent une gamme plus étroite d'environ 400-700 nanomètres. Les différentes longueurs d'onde dans cette gamme sont perçues par l'œil humain et le cerveau comme des couleurs différentes comme le rouge, l'orange, le jaune, le vert, le bleu et l'indigo. De même, les couleurs individuelles elles-mêmes – comme le vert, peuvent être caractérisées comme vert foncé, vert clair, ou bleu / vert (torquoise).

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Par analogie, nous pouvons alors considérer le rayonnement électromagnétique comme le continuum de la santé mentale et de la maladie mentale, le spectre de la lumière visible comme la psychose et la couleur verte comme la schizophrénie. Ainsi, lorsque les psychiatres parlent d'un «spectre de psychose», nous entendons que la psychose est une sorte d'expérience cérébrale identifiable qui peut s'étendre sur un continuum de sévérité quantifiable, allant des symptômes pénibles et dysfonctionnels d'un trouble mental à l'inhabituel mais potentiellement expériences normales de personnes sans maladie mentale. Quand nous parlons d'un trouble comme la schizophrénie, nous parlons d'une forme reconnaissable de psychose qui, comme la couleur verte, existe dans le continuum de la psychose et peut elle-même s'étendre sur un continuum de gravité. Dire que la schizophrénie n'est pas une chose ou que ses limites définitionnelles sont floues ne signifie pas qu'elle n'existe pas, que nous pourrions affirmer de façon crédible que le «vert» n'existe pas. On pourrait en dire autant des «planètes», des «voitures» ou de la «douleur».

C'est un sujet que j'ai abordé dans mon propre travail académique:

«Bien qu'il soit pratique et peut-être rassurant de considérer les troubles mentaux comme des entités discrètes ou des« genres naturels », les données existantes appuient un continuum entre la maladie mentale et la santé mentale avec des frontières indistinctes. Même le DSM-IV admet qu '«il n'y a aucune hypothèse selon laquelle chaque catégorie de troubles mentaux est une entité complètement distincte avec des limites absolues la séparant des autres troubles mentaux ou de l'absence de troubles mentaux». Cependant, ce manque de limites discrètes ne signifie pas que la maladie mentale [ou la schizophrénie] n'existe pas ou que les limites sont complètement arbitraires ^3.

J'ai également écrit sur le conflit apparent entre les approches catégoriques du diagnostic psychiatrique (l'idée que les troubles psychiatriques sont des entités distinctes) et le genre d'approche «spectrale» ou «dimensionnelle» préconisée par le Dr. van Os, soutenant que les deux ne pas s'exclure mutuellement:

"Bien qu'apparemment contradictoire, la dualité entre catégorie et continuum est présente tout au long de la médecine, que ce soit dans l'hypertension (où il existe maintenant" préhypertension "), le cancer (où il y a un carcinome in situ) et même les débats sur la vie et la mort . En fait, alors que la perception humaine est particulièrement habile à concevoir des schémas et des limites dans les «choses», la plupart des «choses» peuvent être conceptualisées selon des termes catégoriques et dimensionnels, comme la dualité des particules et des ondes. . " ⁴

"L'incorporation d'un modèle dimensionnel, basé sur la quantification des attributs plutôt que sur l'assignation aux catégories" a été envisagée pour DSM-IV, mais l'idée a finalement été abandonnée en raison de "sérieuses limitations", y compris la croyance que les limites catégorielles prise de décision. " ⁵

En d'autres termes, il y a des avantages et des inconvénients relatifs à considérer les troubles psychiatriques comme des catégories ou des continuums. Les systèmes de classification catégorielle ou «nosologies» sont souvent privilégiés pour faciliter la communication et guider les décisions qui requièrent des définitions de seuils (par exemple, quand traiter ou non), tandis que les approches continues tiennent mieux compte de la diversité et de la variation dans une catégorie donnée. L'utilité d'une approche n'invalide pas l'autre.

Au-delà de l'idée que la schizophrénie représente probablement un mot mais de nombreux troubles, le Dr van Os soutient que le terme «schizophrénie» devrait être abandonné parce que le terme est assimilé à une «maladie cérébrale chronique dévastatrice» et à un pronostic beaucoup plus sombre. que les formes plus subtiles ou plus douces de la psychose détectées dans ses propres recherches. Là encore, l'affirmation que l'évolution naturelle de la schizophrénie est variable serait mieux attribuée à Bleuler il y a cent ans. En inventant le terme «schizophrénie» (vaguement traduit par «esprit divisé / âme / esprit»), il avait l'intention d'aller au-delà du terme «démence précoce» (littéralement, «démence précoce») qui mettait l'accent sur un la maladie au profit d'un terme «moins statique et stigmatisant» qui met en évidence le fractionnement des différentes fonctions psychologiques et des aspects de la personnalité. ⁶

Cela ne veut pas dire que le terme «schizophrénie» n'est pas stigmatisant. C'est. Mais inventer un nouveau nom pour quelque chose qui est stigmatisé risque de devenir ce que le psychologue Stephen Pinker appelle un «tapis roulant d'euphémisme». Comme je l'écrivais dans un précédent article intitulé «Rebranding Psychiatry: Euphemisms, Stigma and Progress:»

"… changer le nom de la schizophrénie ne corrigerait probablement pas son association avec la stigmatisation parce que" la stigmatisation associée à la schizophrénie provient principalement de notre incapacité à la traiter efficacement "plutôt qu'à cause du nom lui-même. En d'autres termes, le meilleur remède pour effacer la stigmatisation associée à une maladie mentale est d'améliorer son traitement et, ce faisant, de supprimer les associations avec un mauvais fonctionnement et de faibles perspectives de guérison. Dans la mesure du possible, cela irait beaucoup plus loin dans la lutte contre la stigmatisation que de changer de nom.

Néanmoins, certains pays ont continué d'abandonner le terme «schizophrénie» pour tenter de combattre la stigmatisation. Par exemple, au Japon, après de nombreux débats, la Société japonaise de psychiatrie et de neurologie a remplacé l'ancien terme de schizophrénie, "seishin-buretsu-byo" ("maladie de division de l'esprit") par un nouveau terme "togo-shitcho-sho". " (" Trouble d'intégration "). Bien que des sondages préliminaires suggèrent que des changements de noms comme celui-ci peuvent effectivement réduire la stigmatisation, il se peut que ces avantages ne reflètent qu'une ignorance temporaire d'un nouveau terme, la vieille stigmatisation étant associée au nouveau nom dans le temps. Trouver simplement un nouveau nom pour la même chose peut avoir une utilité limitée pour changer les attitudes négatives des gens, avec de nouveaux euphémismes devenant inévitablement des dysphémismes dans un cycle sans fin. "

La stigmatisation mise à part, le Dr van Os soutient également que nous devrions également abandonner le terme «schizophrénie» parce qu'il détourne l'attention des autres troubles psychotiques qui représentent «70% de la morbidité psychotique», mais sont moins bien reconnus «comme s'ils ne le faisaient pas». »Mais c'est un argument curieux. Alors qu'il suggère que «seulement 30% des personnes atteintes de troubles psychotiques présentent des symptômes répondant aux critères de la schizophrénie», son affirmation selon laquelle d'autres troubles psychotiques incluant le trouble délirant, le trouble schizophréniforme et le trouble psychotique bref constituent 70% de la morbidité psychotique la marque. La schizophrénie, qui se situe à l'extrémité la plus grave du spectre de la psychose, justifie l'attention qu'elle reçoit parce qu'elle est responsable d'une quantité disproportionnée de morbidité sous forme de déficience fonctionnelle et de besoin de soins. En tant que psychose la plus facilement reconnaissable et débilitante, la schizophrénie mérite son propre nom. En revanche, certains des autres troubles qui méritent plus d'attention de la part du Dr van Os sont spontanément résolus (p. Ex. Trouble schiophréniforme et trouble psychotique bref), alors que les symptômes psychotiques que sa recherche a détectés «dans la collectivité» ne le sont souvent pas. t représentent le trouble mental du tout.

L'un des désavantages de la conceptualisation de la psychose en tant que spectre est qu'elle peut encourager ce que le Dr van Os semble vouloir éviter – la psychose avec une sorte de «taille unique». Cela a le potentiel d'aller mal dans des directions différentes, en mélangeant de façon inappropriée les troubles graves avec ceux qui sont plus légers et les troubles bénins avec ceux qui sont graves. Le Dr van Os veut se débarrasser de la «schizophrénie» parce qu'il ne veut pas que le terme s'applique de façon inappropriée à ceux qui ont des formes plus douces de psychose. Je ne pourrais pas être plus d'accord et je l'ai dit – correctement utilisé, la schizophrénie ne devrait pas être appliquée comme étiquette paresseuse et lâche pour toutes les formes de psychose, tout comme les traitements comme les médicaments antipsychotiques efficaces contre la schizophrénie ne devraient pas être considérés comme meilleure intervention pour d'autres états psychotiques pour lesquels ils n'ont pas été bien étudiés. ^3,5

Mais garder la schizophrénie comme un diagnostic catégorique pourrait aider à préserver les troubles les plus légers comme distincts de manière réelle et significative. Quand le DSM-5 a éliminé le terme «Trouble d'Asperger» en faveur de «Trouble du spectre autistique», les groupes de défense ont pris les armes parce que les «Aspies» avaient soudainement perdu leur statut spécial d'exemple de «neurodiversité». large spectre de l'autisme plus clairement pathologique. Adopter un «syndrome du spectre de la psychose» pourrait faire la même chose à ceux qui ont des formes plus douces de psychose.

En pratique, une vision spectrale de la psychose pourrait finir par être beaucoup plus susceptible de pathologiser que de déstigmatiser, avec un plus grand potentiel de diagnostic et de traitement inapproprié. Il a été soutenu par exemple que c'est exactement ce qui est arrivé avec les troubles du spectre bipolaire, ⁷ où le traitement antipsychotique gratuit des dépressions irritables est maintenant devenu la règle. Si vous êtes le genre de personne qui prétend que la maladie mentale n'existe pas et que les psychiatres sont coupables de surdiagnostic et de surtraitement, citant le titre du Dr van Os selon lequel "la schizophrénie n'existe pas", façon de s'y prendre.

En même temps, l'adoption d'une vue spectroscopique de la psychose risque tout aussi facilement d'appliquer de façon inappropriée des hypothèses sur des symptômes psychotiques légers – comme si ce traitement n'était pas nécessaire ou pourrait simplement disparaître – dans des conditions sévères comme la schizophrénie. C'est une préoccupation sérieuse qui est récemment apparue en réponse aux efforts pour "romancer la psychose" que j'ai abordé dans un blogpost précédent intitulé "Psychosis Sucks!"

Enfin, jetons un rapide coup d'œil sur la plainte du Dr van Os selon laquelle l'American Psychiatric Association décrit la schizophrénie comme un «trouble cérébral chronique» qui est «hautement héritable» avec «des facteurs de risque principalement génétiques». J'irai même jusqu'à dire que c'est faux, bien que d'autres opposants l'aient fait, montrant du doigt la fiction périmée d'un «déséquilibre chimique» qui est la cause de la schizophrénie. Pourtant, malgré l'idée de la schizophrénie comme un groupe de différents troubles, il semble être hautement héritable, avec le plus grand prédicteur de la schizophrénie ayant un jumeau identique ou un parent au 1er degré avec le trouble (50% et 10% de risque respectivement) . En 2015, un groupe de recherche a réexaminé les données génétiques d'études d'association pangénomiques existantes, en supposant que si la schizophrénie est un groupe de troubles, alors des groupes de petites différences génétiques appelées polymorphismes mononucléotidiques (SNP) pourraient être associés. avec différents sous-ensembles de symptômes psychotiques qui se regroupent chez certaines personnes atteintes de schizophrénie. ⁸ Les auteurs ont rapporté que 42 ensembles différents de SNP représentaient 70% ou plus du risque de schizophrénie, avec certaines variations génétiques conférant jusqu'à 100% de risque de schizophrénie parmi ceux présentant des types spécifiques de symptômes psychotiques.

Dans la même veine, un autre article publié plus tôt cette année et largement diffusé dans la presse populaire a révélé qu'il pourrait y avoir de nombreuses voies génétiques aboutissant à un mécanisme biologique commun de la schizophrénie appelé élagage synaptique excessif dans lequel trop de connexions entre les cellules cérébrales sont élaguées. loin pendant l'adolescence. Bien que l'hypothèse de l'élagage synaptique ne soit pas nouvelle, l'étude a révélé que plusieurs SNP associés à la schizophrénie peuvent affecter la structure des gènes chez les souris codant pour une protéine appelée composante 4 du complément qui active l'élagage chez la souris. Cela offre un modèle attrayant pour la façon dont de multiples anomalies génétiques pourraient converger vers une explication commune de la schizophrénie. Prises ensemble, ces deux études suggèrent que pour toutes les insuffisances de la modélisation de la schizophrénie en tant qu'entité pathologique unique, la recherche psychiatrique peut en effet être sur la piste d'explications biologiques pouvant expliquer à la fois l'hétérogénéité du «groupe des schizophrénies» et symptômes unificateurs et explications causales.

À la fin, l'argument selon lequel la «schizophrénie» n'existe pas est loin d'être convaincant. La schizophrénie est un mot que nous utilisons en médecine pour décrire un ensemble familier de symptômes psychotiques concomitants, avec des causes potentiellement différentes, tout comme «l'anémie», «hypertension» ou «mal de tête». Dans certains cas, il peut être utile de Pensez-y comme un trouble catégorique, distinct des autres formes de psychose. Dans d'autres, il peut être mieux considéré comme une condition du spectre, l'associant à d'autres troubles psychotiques. Une vision plus éclairée de la schizophrénie reconnaît que les deux peuvent être vraies.

Dr. Joe Pierre et Psych Unseen peuvent être suivis sur Twitter à https://twitter.com/psychunseen. Pour voir quelques-unes de mes fictions, cliquez ici pour lire l'histoire courte "Thermidor", publiée dans Westwind plus tôt cette année.

Les références
1. van Os, J. "Schizophrénie" n'existe pas. British Medical Journal 2016 http://www.bmj.com/content/352/bmj.i375

2. van Os J, RJ Linscott, Myin-Germeys I, et al. Une revue systématique et méta-analyse du continuum de la psychose: la preuve d'un modèle psychose prédisposition-persistance-déficience du trouble psychotique. Médecine psychologique 2009; 39: 179-195.

3. Pierre JM. Maladie mentale et santé mentale: le verre est-il à moitié vide ou à moitié plein? Revue canadienne de psychiatrie 2012: 257: 651-658.

4. Pierre JM. Déconstruire la schizophrénie pour le DSM-V: défis pour les agendas cliniques et de recherche. Schizophrénie clinique et psychoses connexes 2008; 2: 166-174.

5. Pierre JM. Les frontières du désordre mental en psychiatrie et le DSM: passé, présent et futur. Journal of Psychiatric Practice 2010; 16: 375-386.

6. Fusar-Poli P, Politi P. Paul Eugen Blueler et la naissance de la schizophrénie (1908). American Journal of Psychiatry 2008; 165: 1407.

7. Mitchell PB. Trouble bipolaire: Le passage au surdiagnostic. Revue canadienne de psychiatrie 2012; 57: 659-665.

8. Arnedo J, DM Svrakic, del Val C, et al. Découverte de l'architecture des risques cachés des schizophrénies: Confirmation dans trois études d'association indépendantes à l'échelle du génome. American Journal of Psychiatry 2015; 172: 139-153.

9. Sekar A, Bialas AR, de Rivera H, et al. Risque de schizophrénie à partir de la variation complexe de la composante du complément 4. Nature 2016. http://www.nature.com/nature/journal/v530/n7589/full/nature16549.html