Ils sont familiers dans tous les cabinets de psychiatres, des patients profondément tristes sans pouvoir dire pourquoi. Ils peuvent bouger et penser plus lentement que d'habitude. Et ils ont perdu la capacité de joie, la capacité d'expérimenter le plaisir. Ils ont peut-être même commencé à demander: «À quoi ça sert?
Ceci est une description de la dépression grave, ou dépression mélancolique; le terme s'inspire de la description classique – et encore parfaitement valide – de la dépression grave en tant que «mélancolie».
Les soi-disant «antidépresseurs», ce qui signifie Prozac et ses cousins, ne sont pas très efficaces dans le traitement de la dépression grave. Les antidépresseurs SSRI sont maintenant vantés pour à peu près tout sous le soleil. Mais les cliniciens expérimentés n'attendraient probablement pas grand-chose de la mélancolie.
Donc, les patients ne vont pas mieux, à moins qu'ils ne se rétablissent spontanément. Étant donné que les dépressions s'améliorent habituellement toutes seules dans les huit mois, si la patiente survit, la nature elle-même est un puissant guérisseur. Mais jusqu'à ce que cela se produise, la dépression est considérée comme un «traitement non réactif», ou intraitable, ce qui signifie que les patients ne répondent pas au Prozac et à ses cousins.
En fait, le terme «dépression non-réactive» signifie vraiment «dépression sous-traitée». Historiquement, la dépression mélancolique a connu des traitements puissants, et même si je ne prétends pas nécessairement que tout cela devrait être relancé, il est utile de savoir que quelque chose fonctionne.
Depuis l'Antiquité, l'opium a été utilisé dans le traitement de la dépression grave. Il est étonnamment efficace – tout comme les médicaments narcotiques ont une large applicabilité en psychiatrie – et l'opium a connu un grand renouveau au XIXe siècle lorsque sa morphine alcaloïde est devenue injectable. Il a bien sûr l'inconvénient d'une dépendance potentielle. Je ne préconise pas qu'il soit réintroduit, compte tenu des alternatives que nous avons actuellement. Mais c'est là-bas.
Les générations précédentes de médicaments antidépresseurs étaient sans doute plus efficaces que le Prozac et ses cousins (pour plus de détails, voir mon livre Comment tout le monde est devenu déprimé ). Nous parlons des inhibiteurs de l'enzyme monoamine oxydase (appelés inhibiteurs de MAOI), et les antidépresseurs tricycliques (TCA), introduits en 1957 comme les premiers antidépresseurs réels, et ils fonctionnent donc nous n'avons pas besoin de mettre des guillemets ironiques autour du terme.
Les antipsychotiques peuvent conférer un avantage considérable dans la dépression grave. Le premier antipsychotique, appelé chlorpromazine (Largactil au Canada et en Europe, Thorazine aux États-Unis), a fait ses débuts en 1952 et a été largement utilisé comme antidépresseur. Même histoire pour plusieurs des derniers antipsychotiques.
Est-ce que la liste est terminée (hormis la thérapie par l'exercice et la psychothérapie)? Non, ce n'est pas fini. Il y a un autre article.
La thérapie par électrochocs, également appelée ECT, ou thérapie de choc – utilisant l'électricité pour induire une saisie thérapeutique d'environ 30 secondes dans le cerveau – est sûre et efficace et compte comme le traitement le plus puissant que la psychiatrie a à offrir. Plus de 80% des patients souffrant de dépression mélancolique y répondent (aucun médicament n'a rien de tel que l'efficacité).
Mais le shibboleth de l'ECT a toujours été l'affirmation qu'il provoque une «perte de mémoire». L'idée de «perdre tous ses souvenirs» terrifie les patients et fait même changer les sujets par des cliniciens expérimentés. «Vous voulez dire Jack Nicholson? dans un vol au-dessus du nid de coucou ? Assis là avec tous ses cerveaux brûlé? "
Le clinicien soupire et écrit "Prozac" sur son carnet de prescription.
Mais il s'avère que beaucoup de ces préoccupations concernant la perte de mémoire sont mal placées. La perturbation cognitive associée à l'ECT n'est habituellement que mineure et transitive. L'ensemble de la perte de mémoire, propagée pendant des années par les psychologues en particulier, s'avère avoir le même statut scientifique que la croyance que les vaccins causent l'autisme. Les deux sont des mythes urbains.
Maintenant, on sait depuis longtemps qu'ECT n'efface pas tous ses souvenirs. Étude après étude l'a démontré. Mais le numéro de mars 2016 de l'éminent journal britannique, Psychological Medicine, rapporte des recherches sur ECT menées par un groupe de psychiatres universitaires à Belgrade; il constitue un rappel scientifique puissant que l'ECT n'a pas d'effets majeurs sur la mémoire.
En appliquant ECT bitemporal (électrodes sur les deux temples) à 30 patients adultes atteints de «trouble dépressif majeur», ils ont appris qu'il n'y avait pas de perte de mémoire après ECT (par rapport à la ligne de base) et qu'il y avait une amélioration de la mémoire. la dépression elle-même. Ils ont conclu: «Nos résultats sur l'apprentissage et la mémoire en relation avec l'ECT pendant le traitement de la dépression n'ont pas provoqué de déficit mémoire ECT bi-temporal significatif et prolongé.
Cela a été connu depuis des décennies, depuis l'introduction de l'ECT en 1938, mais chaque génération de cliniciens a tendance à l'oublier – face au mouvement anti-ECT, dirigé par l'Église de Scientologie; face à une industrie pharmaceutique qui craint la concurrence de la thérapie convulsive; et face à toute une culture urbaine trop influencée par Hollywood et sous-influencée par la science.
Quand nous atteindrons le point où nous n'avons plus besoin de ces rappels continus, nous saurons que la psychiatrie est devenue une discipline vraiment fondée sur la science.