Les échelles de notation imprègnent les soins de santé. Encore une fois, nous apprenons qu’ils peuvent tuer.
Le dernier scandale vient encore de notre système national de soins de santé régionalisé, le VA. L’histoire la plus récente concerne un hôpital de VA dans une ville forestière de l’est de l’Oregon.
Il y en aura beaucoup d’autres.
Le problème avec Roseburg
Le système hospitalier de VA a rencontré de nombreux problèmes. Pour les aider, ils ont conçu une échelle de notation en cinq points pour les hôpitaux. Tel que décrit dans un rapport de l’équipe d’enquête du New York Times , Roseburg a été classée 1 sur 5, la plus faible.
Le nouvel administrateur de Roseburg était déterminé à améliorer ces “métriques”. Grâce à l’aide de son chef des services de santé mentale, il a passé en revue les chiffres et les admissions reconnues à l’hôpital constituaient une grande partie du faible classement de son hôpital.
Un nouveau plan a été conçu: garder les patients malades. Ils seraient transférés à d’autres AV ou hôpitaux privés, un processus très coûteux. Mais ces pots d’argent se trouvaient ailleurs, pas dans son budget administratif.
Ainsi, Walter Savage, ancien mécanicien de l’armée de l’air, s’est vu refuser l’admission alors qu’il était déshydraté et mal nourri, que son corps était couvert d’ulcères et qu’il venait de se fracturer les côtes lors d’une chute.
Les médecins des urgences voulaient tous qu’il soit admis. Ils ont été rejetés. M. Savage a été renvoyé chez lui.
Il est revenu. Cette fois, un médecin a refusé la demande de l’administration et l’a admis.
Dans les 24 heures, il a été envoyé dans une maison de retraite. Alors que plus de la moitié des lits de l’hôpital étaient vides.
Au cours de son mandat, l’administrateur de Roseburg est passé de une à deux étoiles. Son hôpital a été reconnu comme une “étoile montante” au sein du système VA.
Une autre façon de jouer les cotes était de s’assurer que les patients ne mourraient pas à l’hôpital ou dans les 30 jours suivant leur congé. Roseburg a proposé une solution ingénieuse: déclarer le patient comme un hospice .
Souvent, les patients ont été déclarés cas de soins palliatifs contre les désirs des médecins. Parfois, les patients passaient aux soins palliatifs à leur insu.
Les patients en soins palliatifs ne reçoivent pas de traitement actif. Si ce traitement vous avait sauvé, vous n’avez pas eu de chance.
Un autre défi administratif consistait à classer les patients souffrant d’insuffisance cardiaque congestive comme «hypervolémiques». Ce diagnostic ne figurait pas dans les échelles d’évaluation.
En 2015, Roseburg a perdu 17 médecins de soins primaires sur 23, tandis que ses notes ont augmenté.
Ce n’est pas que Roseburg
L’ équipe du Times a également interviewé le Dr Michael Mann, qui dirigeait la chirurgie thoracique au San Francisco VA, un important hôpital universitaire. Il a contribué à la mise en pratique d’un nouveau système de classement VA pour les complications chirurgicales. De 1997 à 2007, les complications chirurgicales ont diminué de 47% dans le système de VA.
Un résultat remarquable
“Bien sûr, la qualité n’avait pas vraiment progressé. Les gens venaient d’apprendre à faire croire que c’était le cas », a noté le Dr Mann.
Comment les chiffres ont-ils été massés? Vous venez de cesser de suivre des procédures à haut risque car les résultats risquent de ne pas être bons. “J’ai très honte”, a expliqué le Dr Mann. “J’ai comploté. On m’a dit de ne pas opérer et de me retirer, et au moins un de mes patients en est mort. ”
Notes dans un temps de directives
Est-ce que les systèmes de classification des soins de jeu sont nouveaux? Pas du tout. Il y a plus de 30 ans, j’enseignais à l’Université du Texas, à Houston. De nouveaux gros titres ont déclaré qu’un hôpital qu’aucun d’entre nous n’avait entendu parler avait le meilleur programme cardiovasculaire de la ville.
Mieux que Baylor. Mieux que Saint-Luc. Deux programmes qui ont été classés non pas en tant que leaders nationaux mais mondiaux sous des médecins comme Michael DeBakey.
Comment Rose Hospital avait-elle réussi cet exploit? La réponse était simple: ils ne prenaient pas de cas compliqués.
Les chirurgiens que j’ai interrogés ont déclaré qu’il était généralement reconnu que Rose était l’un des pires programmes cardiovasculaires du comté. Ils n’enverraient personne, surtout s’ils étaient malades.
Mais Rose avait les meilleurs chiffres.
Récemment, les jeux de cotes se sont rapprochés de chez moi lorsque mes collègues et moi-même avons été audités par Medicare.
Après l’adoption de la loi sur la parité en matière de santé mentale en 2004, le traitement psychiatrique était censé être comparable à un traitement médical. En partie à cause d’un mauvais remboursement, les gens n’avaient pas afflué vers une carrière en psychiatrie. Cela devrait changer.
J’ai donc été surpris de constater que les auditeurs avaient «divisé» mon dossier en parties médicales et psychiatriques. Ils n’ont pas regardé la partie “médicale”.
Comme beaucoup de mes patients ont des problèmes de psychothérapie complexes comme l’apnée du sommeil, le trouble bipolaire, le syndrome métabolique et l’hypersomnie, j’ai été surpris. L’un des points de la loi sur la parité en matière de santé mentale consistait à traiter les questions médicales et psychiatriques de manière cohérente, en tant qu’unité.
Non, on m’a dit que ce n’était pas correct. Je serais audité comme si j’étais deux médecins distincts, faisant deux tableaux distincts sur deux patients distincts.
Sauf qu’il n’y avait qu’un médecin et un patient.
Quelqu’un imagine-t-il qu’il est judicieux de séparer les médecins et les patients en deux?
Cela peut fonctionner pour le résultat net. La société d’audit est mieux rémunérée pour avoir relevé des «lacunes». C’est plus facile lorsque vous établissez rétrospectivement de nouvelles règles sur ce qui constitue des «erreurs médicales». Actuellement, seulement 26,5% des sous-spécialistes médicaux du pays prennent l’assurance-maladie. Si vous avez moins de médecins dans une région qui prend Medicare, vos paiements régionaux diminuent.
Vous avez sous le budget!
Le seul problème est que lorsque vous faites cela en psychiatrie, les coûts médicaux des patients montent en flèche. Les coûts médicaux déjà élevés des patients psychiatriques sont l’une des principales raisons pour lesquelles les personnes atteintes de troubles mentaux éprouvent des difficultés à obtenir une assurance. Mais les auditeurs ont leur argent. Et les coûts accrus proviennent d’un pot de santé non mental. Pas notre problème.
Sauf que c’est le tien
Noter les Raters
À une époque où les médecins sont en train de se transformer en «techniciens de saisie de données» – ou en liste de contrôle – les singes – il est nécessaire que les cliniciens indépendants et les épidémiologistes cliniques évaluent les évaluateurs. Ces listes de contrôle et ces échelles d’évaluation améliorent-elles les résultats en matière de santé publique?
S’ils ne le sont pas, nous irons tous à Roseburg.
