Par Lawrence D. Blum, MD
Il y a certains domaines de la psychiatrie qui pourraient bénéficier de plus de controverse. L'un d'entre eux est la prescription d'antidépresseurs aux jeunes confrontés à des déceptions amoureuses. J'ai vu beaucoup de jeunes hommes et de jeunes femmes recevoir des antidépresseurs pour les très douloureuses, mais ordinaires, ruptures romantiques caractéristiques de cette phase de la vie, qui s'habituent alors aux drogues. Ils prennent le médicament indéfiniment, leur cerveau s'adapte, neurophysiologiquement, à la présence du produit chimique, et ils deviennent incapables de l'arrêter sans symptômes de sevrage intolérables qui ressemblent à une maladie sous-jacente. Un phénomène parallèle se produit assez fréquemment avec l'utilisation d'amphétamines (et d'autres stimulants) pour le trouble déficitaire de l'attention (TDA) qui est parfois diagnostiqué par erreur dans ce groupe d'âge.
Des exemples cliniques illustreront les problèmes. (Les identités des patients ont été modifiées tout en conservant l'essentiel des problèmes cliniques.)
M. A, maintenant dans la trentaine, est devenu maussade et s'est retiré à l'âge de 16 ans après qu'une fille ait refusé ses approches romantiques. Ses parents bien intentionnés l'ont emmené chez un psychiatre qui, après une brève évaluation, lui a prescrit de la fluoxétine. M. A est maintenant bien ajusté et heureusement marié, mais incapable de se débarrasser de la fluoxétine. Même quand il est soigneusement effilé, deux ou trois mois après son arrêt, il devient anxieux et déprimé. C'est un problème iatrogène. Ce n'est pas lié à des événements dans son esprit ou dans sa vie; c'est plutôt le résultat de l'accommodation de son cerveau à un médicament, produisant un syndrome de sevrage grave. Son psychiatre d'origine n'a fait qu'un diagnostic descriptif. Il ne s'est pas renseigné sur ce qui se passait dans l'esprit de M. A et ne pouvait donc pas faire un diagnostic dynamique (diagnostic des conflits émotionnels centraux d'un patient, capacité de fonctionner par rapport aux autres, forces et faiblesses, etc. ). M. A, comme beaucoup d'adolescents, avait beaucoup d'anxiété et de culpabilité à propos de l'implication sexuelle et romantique et du succès potentiel. Il a défendu contre son anxiété et sa culpabilité en s'assurant que la vie ne marcherait jamais pour lui. Quand la fille qu'il admirait le repoussa, il conclut immédiatement que ce serait perpétuellement son destin, et le refus de la fille était particulièrement douloureux. M. A croit que si cette dynamique avait été discutée avec lui à ce moment-là, il n'aurait peut-être pas du tout besoin de médicaments.
Mme B, comme M. A, a été prescrit des antidépresseurs pour des réactions dépressives à des déboires romantiques tôt. De même, elle se persuadait elle-même, malgré le fait qu'elle attirait facilement l'attention des hommes, que ces déceptions signifiaient une vie entière. Mme B a des antécédents familiaux de dépression (bien qu'aucun de ses frères ne soit aux prises avec cela), et elle croit qu'elle avait besoin des médicaments pour aider à négocier les périodes difficiles. Mais devrait-elle avoir été sur eux pendant de longues périodes de temps? L'attention thérapeutique à ses conflits émotionnels l'a aidée à établir des relations durables, à se marier et à avoir des enfants. Incapable de se débarrasser des médicaments, elle a dû faire face aux risques de leur utilisation pendant la grossesse, qu'elle a ensuite soumis au même genre d'auto-accusations coupables qu'elle avait l'habitude de limiter ses perspectives romantiques.
Mme C est venue me voir pour trois médicaments – un pour chacune de ses importantes ruptures amoureuses. Elle aussi était déprimée de façon dépressive, commençant la thérapie en me faisant savoir toutes les choses qu'elle pouvait penser qui pourraient me faire penser moins à elle. Comprendre certaines des raisons de son auto-dépréciation l'a aidée à améliorer ses relations amoureuses, mais ne lui a pas donné le courage de se débarrasser de ses médicaments. Cependant, la grossesse l'a amenée à arrêter rapidement et avec succès un antidépresseur et un stabilisateur de l'humeur (elle n'a jamais présenté de symptômes évocateurs d'une maniaco-dépression). Elle est restée sur une faible dose d'un ISRS, a eu une grossesse sans incident, puis est tombé amoureux d'un bébé charmant.
Ces vignettes de cas suggèrent les principes suivants à considérer:
Il y a des considérations connexes dans les cas de prescription d'amphétamine .
Lorsque la famille de Mme D a emménagé dans une nouvelle maison, elle, son frère et sa sœur ont tous deux fréquenté une nouvelle école. Contrairement à ses frères, Mme D, qui était au lycée, a eu un ajustement difficile. Ses notes sont tombées. Elle a été emmenée chez un psychiatre qui a diagnostiqué ADD et prescrit des amphétamines. Le psychiatre accorda peu d'attention à son manque de difficulté à l'école ou à ses difficultés à se faire de nouveaux amis. Le psychiatre n'a pas non plus appris que Mme D devait éviter les avances séduisantes d'un enseignant plus âgé (bien que Mme D ne se soit probablement pas montrée immédiatement à ce sujet à ce moment-là). Lorsque Mme D est venue à moi en tant qu'étudiante, pour des problèmes de colère, d'anxiété et de dépression, elle prenait religieusement 70 milligrammes d'amphétamines par jour. Après avoir appris quelque chose sur elle et soulevé la question de savoir si elle avait réellement ADD, et s'il était logique d'envisager de réduire les amphétamines, elle était consternée et ressemblait à un enfant qui avait peur de voler ses bonbons. L'aider à se débarrasser des médicaments inutiles était un processus pluriannuel. D'abord, elle a dû reconnaître que c'était prescrit pour traiter un problème qu'elle n'avait probablement pas et, deuxièmement, qu'elle ne l'aidait pas à résoudre les problèmes qu'elle avait. Comme nous avons assisté à certains de ses conflits émotionnels réels, elle est devenue disposée à expérimenter avec des doses plus faibles. Elle était capable de voir que son travail était peu modifié à mesure que la dose diminuait, et que ses difficultés avec l'école avaient plus à voir avec les sentiments envers les camarades de classe et les enseignants qu'avec la présence ou l'absence d'amphétamines. Après un combat prolongé, enfin le médicament, elle se sentait responsable de sa vie et ne croyait plus que quelque chose n'allait pas dans son esprit ou dans son cerveau.
M. E était le seul fils d'une famille universitaire très puissante. Ses sœurs aînées étaient toutes des intellectuels. Au début de l'école secondaire, il a reçu son premier B comme note dans un cours. Il a été emmené chez un pédiatre, diagnostiqué ADD, et a pris des stimulants. Comme Mme D, il en est venu à croire qu'il en avait besoin. Au collège, il a commencé à développer certains aspects magiques de sa pensée, un effet secondaire potentiel des stimulants. Il était très difficile de l'aider à voir qu'il avait un problème avec sa pensée ou que cela pouvait être dû au médicament.
Principes à considérer:
Pensées finales:
Aider les patients à se débarrasser des médicaments inutiles ou qui ne sont plus nécessaires peut être une tâche difficile. Leurs attachements émotionnels aux médicaments peuvent être intenses et variés. Pour certains, la prescription est un signe d'être aimé et soigné. Pour d'autres, cela représente une certification d'un déficit, apaisant la culpabilité sur le succès, et / ou attestant de la nécessité d'une considération spéciale. Dans la mesure où le médicament a été utile, il a pu être considéré comme un ami chéri, ou même une partie de soi. Lorsque les médicaments ont été utiles, il y a aussi bien sûr des inquiétudes quant au retour potentiel des difficultés pour lesquelles il a été prescrit. Peu de patients sont informés au moment de la première prescription qu'il existe un risque potentiel d'accoutumance et de retour ou d'exagération potentielle des symptômes avec l'arrêt du traitement. Ce type de discussion est plus difficile à avoir dans les situations où la prescription est urgente et où le patient est réticent, mais ce n'est pas toujours le cas dans les cas où la prescription est plus optionnelle qu'essentielle. L'image est rarement simple.
Ces quelques commentaires ne font qu'effleurer les difficultés rencontrées par les médecins et les patients pour aider les patients à interrompre leurs médicaments. Les programmes de résidence accordent beaucoup d'attention à aider les stagiaires à apprendre à prescrire des médicaments; rarement éduquent-ils suffisamment les résidents pour les aider à les arrêter. Le fait que tant de résidences consacrent actuellement peu d'attention aux interventions autres que les médicaments contribue davantage à la difficulté.
Les médicaments psychiatriques ont sauvé la vie de nombreux patients. Certains patients ont besoin de médicaments pour la vie. Mais certains finissent par prendre des médicaments pour la vie, même dans certains cas où le médicament n'a peut-être pas été nécessaire en premier lieu. Bien que ce soit souvent une tâche difficile, en tant que profession, nous devons faire un meilleur travail pour distinguer quels patients sont qui.
(Le Dr Blum est psychiatre et psychanalyste en pratique privée à Philadelphie, Pennsylvanie, et enseigne aux départements d'anthropologie et de psychiatrie de l'Université de Pennsylvanie et au Centre psychanalytique de Philadelphie.)
Cet article a été publié dans le numéro d'avril 2017 de Clinical Psychiatry News.
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