Le traitement de la dépression bipolaire n'est pas différent du traitement du trouble dépressif majeur avec, mais la seule exception que le traitement antidépresseur est généralement contre-indiqué chez les personnes souffrant de dépression bipolaire. Au-delà de cette distinction importante, il y a peu de différence entre les traitements nécessaires pour aider une personne à se remettre d'un épisode dépressif majeur par rapport à la dépression bipolaire. Cependant, étant donné que la maladie bipolaire est généralement considérée comme un trouble neurochimique du cerveau, nous n'accordons souvent pas suffisamment d'importance au rôle que le développement de l'enfant peut avoir sur la vulnérabilité des adultes à l'humeur dépressive.
La dépression est une partie très importante de l'image clinique bipolaire. Les personnes bipolaires de type II éprouvent une humeur dépressive d'environ 65% à 70% du temps. Avec le bipolaire I, nous voyons moins de dépression, bien que les épisodes d'élévation de l'humeur tendent à être plus aigus que ceux avec bipolaire II. Malgré la notion plus populaire de bipolaire II comme étant moins aiguë ou moins grave que le bipolaire I, je ne perçois vraiment pas une forme de trouble comme étant plus facile à vivre que l'autre. Ils ont tous deux leurs propres défis uniques. Et dans chacun, la déficience fonctionnelle provoquée par l'humeur dépressive est l'un des aspects les plus difficiles de vivre avec le trouble bipolaire.
Quand nous pensons à la dépression dans un sens général, par opposition à ce qui se produit spécifiquement dans le trouble bipolaire, nous devrions d'abord considérer la différence entre la dépression situationnelle et la dépression endogène. Si vous perdez votre emploi ou si vous rompez avec un partenaire amoureux – ou pire – si les deux se produisent simultanément, votre expérience émotionnelle sera douloureuse. Vous vous sentirez mal, triste et blessé. Vous ressentirez probablement un certain degré de retrait interpersonnel, une faible énergie, une faible motivation, une diminution de l'estime de soi, une diminution de la concentration et une pensée négative. Si l'expérience est suffisamment douloureuse, les idées suicidaires peuvent aussi faire partie de l'image. Pour le dire franchement, vous vous sentirez comme de la merde.
Si vous n'étiez pas déprimé avant les événements déclencheurs, nous pourrions légitimement suggérer que votre dépression a été provoquée par la ou les situations douloureuses spécifiques dans votre vie. C'est ce qu'on appelle la situation de dépression exogène – celle qui a été provoquée par des circonstances extérieures.
En revanche, la dépression endogène est plus indicative d'une maladie sous-jacente. En ce qui concerne le trouble bipolaire, nous parlons de la capacité déficiente du cerveau à maintenir une humeur stable. L'humeur dépressive est parfois provoquée par un changement de fonctionnement neurochimique en l'absence de stress situationnel. Un exemple serait la personne qui se sent bien. L'humeur est généralement positive ou ce que nous appelons euthymique. Mais progressivement au cours de quelques semaines, son humeur devient progressivement plus déprimé. En l'absence de stress précipitant, le début dépressif est causé par un changement dans la chimie du cerveau plutôt que par les événements de la vie. Essentiellement, notre chimie du cerveau est parfois déséquilibrée et parfois notre vie est déséquilibrée. Suffisamment clair?
Non, ça ne devrait pas être; au moins pas encore.
Supposons le pire et imaginons que la personne dans l'exemple situationnel a été renvoyée de son emploi de rêve et que son fiancé a annulé leur mariage le même jour. Il avait vraiment une très mauvaise journée … ET sa chimie du cerveau était significativement différente après sa mauvaise journée qu'elle ne l'était avant sa mauvaise journée. Dirait-on qu'il se sent déprimé parce que sa chimie cérébrale a changé, ou se sent-il déprimé parce que la vie l'a mal traité? La réponse ici est les deux.
Chaque fois que nous remarquons un changement dans notre expérience émotionnelle, cela correspond à un changement d'accompagnement dans la chimie du cerveau. En fait, le rôle de la chimie du cerveau a un impact sur notre humeur et nos émotions à chaque instant de notre vie. Les mêmes processus neurochimiques se produisent que nous ayons eu une très mauvaise journée ou que nous ayons fait un plongeon dépressif sans raison externe clairement identifiable. Lorsque nous regardons à travers cette lentille orientée biologiquement, la distinction entre les causes endogènes et exogènes de l'humeur devient floue. Le mieux que nous puissions faire est de nous demander si les changements dans l'expérience émotionnelle coïncident avec l'impact du monde extérieur ou s'ils semblent avoir davantage à voir avec une neurochimie instable en l'absence de précipitants externes. Mais dans les deux cas, le rôle de la neurochimie par rapport à l'émotion et à l'humeur est le même.
Le seul problème que je vois avec la perspective neurobiologique est que parfois, le psychologique sous-jacent Les causes de la dépression chez l'individu atteint de trouble bipolaire peuvent être négligées. L'épisode dépressif est trop facilement décrit comme une manifestation de la maladie bipolaire, les efforts de traitement étant orientés principalement vers des changements de médicaments et de comportement qui faciliteront un changement progressif de l'humeur.
Les types d'interventions dont je parle sont énumérés ci-dessous. Ils sont le tarif standard de la plupart des travaux cliniques avec des personnes souffrant de dépression bipolaire.
Je tiens à dire très clairement qu'il n'y a rien de mal ou d'inapproprié dans tout ce qui précède. La liste représente la base de ce que nous voyons généralement avec les approches contemporaines du traitement de la dépression bipolaire. Mon point est que parfois le travail ne va pas assez loin dans l'évaluation des causes des épisodes dépressifs d'un individu ou les raisons possibles pour lesquelles un épisode dépressif semble être intraitable. Qu'en est-il des problèmes psychologiques non résolus propres à l'individu qui peuvent contribuer ou exacerber l'humeur dépressive?
Afin d'améliorer l'humeur dépressive, l'histoire de la personne et ses problèmes de développement pathogènes peuvent nécessiter une attention dans le traitement, tout comme ils peuvent avoir besoin d'exercice, de lumière du soleil, de médicaments, de suppléments vitaminiques et de pleine conscience.
Voici deux exemples de cas pour illustrer davantage:
Vignette # 1
Michael est un homme célibataire âgé de 48 ans ayant un trouble bipolaire II qui avait déjà été employé dans une société de biotechnologie. Il avait un diplôme de premier cycle en génie chimique et un MBA. Il y a environ un an, il a vécu un épisode hypomaniaque qui comprenait une énergie élevée combinée à un degré élevé d'irritabilité et d'agression interpersonnelles. Depuis la mi-vingtaine de Michael, cette image mixte-symptôme était la façon dont son hypomanie se présentait, par opposition à l'hypomanie plus typique impliquant une énergie élevée avec une humeur positive.
En partie en fonction de son épisode hypomaniaque prolongé (qui a duré au total environ quatre mois), Michael s'est retrouvé en conflit récurrent avec ses collègues. Il n'a pas bien géré les différences interpersonnelles et n'a pas été capable de garder son sang-froid lors des réunions du conseil d'administration ou d'autres situations où il y avait des divergences d'opinion parmi les dirigeants de son entreprise. On lui a finalement demandé de démissionner de l'entreprise et il a reçu une indemnité de départ relativement généreuse. Après un mois ou deux de colère intense et d'agitation énergique, il tomba dans une profonde dépression. Il était au chômage dans un marché du travail déprimé et de plus en plus conscient qu'il a provoqué sa propre disparition en raison de son irritabilité hypomaniaque mal géré. Michael est entré en traitement environ quatre mois après sa cessation d'emploi et, malgré plusieurs changements de médicaments effectués par son psychiatre, ses symptômes dépressifs ont montré peu ou pas d'amélioration.
Les causes immédiates de son humeur dépressive étaient évidentes: 1) une perte importante dans sa carrière, 2) sa propre culpabilité et remords concernant sa perte d'emploi et 3) le crash dépressif neurochimique qui suit généralement une période prolongée d'élévation de l'humeur bipolaire. Les trois composantes ont interagi et graissé la pente descendante de la dépression de Michael. Les éléments de base du rétablissement de Michael étaient assez simples – attention à un mode de vie sain (sommeil, exercice, alimentation), efforts soutenus pour maintenir la productivité pendant son chômage, s'engager activement dans une recherche d'emploi et prêter plus d'attention à la qualité de ses relations avec amis et la famille, qui avait diminué au fil du temps en raison de son style de vie workaholic.
Il y avait aussi une composante beaucoup moins apparente à la dépression de Michael qui nécessitait autant d'attention que les problèmes bipolaires et situationnels identifiés dans le paragraphe précédent. Le style de personnalité de Michael reflète une structure de personnalité narcissique. Ses schémas comportementaux globaux n'étaient pas inadaptés pour répondre aux critères du DSM5 pour un diagnostic de trouble de la personnalité narcissique. Cependant, il était quelqu'un qui avait toujours mis l'accent sur son propre sens de la puissance, du pouvoir et de l'accomplissement. Être vu par les autres comme «impressionnant» était très important pour lui. Le problème avec son investissement psychologique en étant impressionnant était qu'il servait de défense contre les sentiments sous-jacents d'insuffisance et de faiblesse. Ces aspects douloureux de l'image de Michael reflètent des années de domination agressive de deux frères aînés ainsi que l'impact négatif de sa relation avec son père, un colonel de carrière de l'armée, qui critiqua Michael à plusieurs reprises pendant son enfance. l'approbation du père. Essentiellement, les problèmes rencontrés par Michael reflétaient l'interaction de sa dépression bipolaire, le stress situationnel de la perte d'emploi et l'effondrement de son système défensif narcissique.
Si Michael n'avait pas été tellement investi dans le succès comme compensation pour l'insuffisance perçue, il aurait pu être mieux capable de gérer la dépression qu'il éprouvait. Mais quand la récompense de l'estime de soi qu'il a tirée des accomplissements professionnels est devenue suffisamment ébranlée, il n'a plus eu la résilience nécessaire pour travailler à travers la dépression qui a suivi son épisode hypomaniaque.
Une fois que la dynamique de la personnalité de Michael a été traitée par une psychothérapie assez intensive de deux mois par semaine, sa dépression s'est progressivement résolue et a été remplacée par une humeur positive et une évaluation plus réaliste de son estime de soi reflétant une meilleure intégration des forces. les vulnérabilités.
Vignette # 2
Julia était une psychothérapeute de 36 ans avec un trouble bipolaire. Sa maladie bipolaire n'a pas émergé jusqu'à sa fin des années 20 quand elle était à l'école d'études supérieures. Elle a eu deux hospitalisations dues à la manie au cours de sa première année post-diagnostic, mais n'avait pas connu de nouvelle manie après avoir commencé le traitement au lithium. La mère de Julia souffrait également d'un trouble bipolaire (non traité) et durant l'enfance et l'adolescence de Julia, Julia assumait le rôle de gardienne émotionnelle de la mère. Elle a essayé de minimiser les tensions à la maison quand la mère semblait serrée. Elle a essayé de devenir le soutien de la mère quand la mère était déprimée. Et pendant les périodes d'élévation de l'humeur de la mère, Julia a essayé de rester à l'écart de la mère et de protéger ses deux frères et sœurs plus jeunes des conséquences du mauvais jugement et du comportement impulsif de maman. Tragiquement, la mère de Julia est morte de suicide quand Julia avait 16 ans. Ce n'est pas tellement une surprise que le choix d'une profession de Julia ait impliqué un rôle où elle essayait continuellement d'aider les autres à réguler et gérer leurs émotions.
Julia avait une composante saisonnière à ses humeurs déprimées et les mois de fin d'automne à travers l'hiver se sont souvent révélés être une période difficile de l'année. À l'automne de l'année précédente, Julia a subi une perte douloureuse de son chien de 15 ans, Maggie. Elle a fait un travail extraordinaire en prodiguant des soins à Maggie pendant les derniers stades du cancer, mais en fin de compte, la maladie a pris la vie du chien, et avec elle, une grande partie de la résilience restante de Julia. L'impact combiné de son chagrin et l'approche des mois d'hiver a pris Julia dans l'épisode dépressif prolongé fort.
Julia avait reçu de bons soins psychiatriques au cours de la décennie où elle avait vécu avec sa maladie. Elle a eu une psychothérapie raisonnablement utile au cours des premières années suivant son diagnostic bipolaire, bien que Julia n'ait pas fait beaucoup de travail en profondeur sur l'impact de grandir avec une mère bipolaire non traitée. Cela m'a surpris parce que, compte tenu de sa profession, j'aurais anticipé que ses fournisseurs de soins de santé mentale auraient mis davantage l'accent sur son développement personnel / psychologique que ce qui s'était produit. Au cours de nos cinq premiers mois de travail ensemble, il est devenu clair que Julia était profondément convaincue qu'elle était responsable du suicide de sa mère. Si elle avait seulement prêté plus d'attention à l'état d'humeur de sa mère au lieu de se laisser entraîner dans les activités du lycée qui lui donnaient un regain d'estime de soi … si seulement elle était restée à la maison le soir de la mort de sa mère Répétition de jeu à l'école prolongée … si seulement elle avait été la meilleure fille, capable de renoncer à ses propres besoins d'adolescente, sa mère ne l'aurait peut-être pas quittée.
L'incapacité de Julia à renverser sa dépression n'était qu'un exemple de plus de son incapacité perçue. Elle pouvait tenter d'aider les autres à travers son rôle professionnel, mais quand il s'agissait de ceux avec qui elle avait le plus d'affectivité, elle se sentait comme un échec. Le cancer de son chien, sa propre maladie et surtout la tragédie de la mort de sa mère, ont tous servi de preuve de son gardiennage inadéquat. Essentiellement, elle a estimé qu'elle méritait de souffrir pour ses défauts.
Une fois que Julia a été en mesure d'accepter de façon réaliste le trouble bipolaire comme son acquisition génétique, par opposition à la punition pour la mort de sa mère, elle a graduellement pu sortir de sa dépression et revenir à une humeur stable de milieu de gamme. Ce n'était pas un petit changement. Il fallait que Julia accepte les besoins non satisfaits et la douleur émotionnelle qui devait être minimisée pour qu'elle puisse assumer le rôle de la figure stable et protectrice au sein du ménage.
Ce qu'il est important de noter ici, c'est que ni Michael ni Julia n'ont été guéris de leur trouble bipolaire. La psychothérapie ne va pas accomplir cela. Ce qu'ils ont tous accompli était d'identifier, de comprendre et de commencer à résoudre certains problèmes pathogènes clés qui ajoutaient des couches supplémentaires de complexité à leurs états d'humeur dépressifs.
Je ne doute pas non plus que Michael ou Julia connaîtront par intermittence des états d'humeur dépressifs à différents moments de leur avenir. Après tout, ils vivent avec un trouble bipolaire. Ils peuvent même trouver qu'ils devront revoir certains des problèmes qu'ils ont déjà traités en psychothérapie. Les aspects forts du «comment nous sommes» ne se limitent pas à un cours de psychothérapie réussi. Cependant, au fur et à mesure que les individus deviennent plus conscients d'eux-mêmes et qu'ils acceptent graduellement les influences qui ont contribué à les façonner, les mêmes problèmes exerceront moins d'attraction vers le bas lors des futurs épisodes dépressifs.
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Russ Federman, Ph.D., ABPP est en pratique privée à Charlottesville, VA (www.RussFederman.com). Il est co-auteur de Facing Bipolar: Guide du jeune adulte pour traiter les troubles bipolaires (New Harbinger Publications) (www.BipolarYoungAdult.com).
