Dans les débats avec certains dirigeants du DSM-IV, il est devenu clair pour moi qu'ils sont des postmodernistes qui considèrent la science comme à peine plus valable que l'observation des étoiles. Ce qui ne veut pas dire que la science est «vraie» de façon simpliste. Il y a un peu d'arbitraire à la science; il y a des hypothèses qui doivent être confirmées ou réfutées; les scientifiques tiennent leurs idées au-delà des données, contre les données, fréquemment; les scientifiques sont des humains. Mais la science est, et a été, une entreprise autocorrectrice. La vérité est une erreur corrigée; le mensonge est accepté et étudié, non proclamé et rejeté. La science n'est pas une religion.
Mais certains des leaders du DSM-IV ont tiré des conclusions postmodernistes et ont décidé de remplacer la science par des opinions «pragmatiques», une manipulation psychiatrique des diagnostics au goût de ceux assis autour de la table du DSM. Cela a produit une nosologie scientifiquement mal fondée; un système de diagnostic qui est "abusé" parce qu'il est facilement abusable.
La clé est de poser la question: Que voulons-nous que nos diagnostics fassent? Il me semble qu'il y a deux réponses opposées: Une réponse est de découvrir la vérité sur la maladie mentale; bien le comprendre afin que, s'il est présent, il puisse être traité correctement. Une autre réponse, basée sur un rejet de la science et un cynisme sur la maladie mentale, est de considérer la nosologie comme n'ayant qu'un seul but: s'entendre. Dans le cas de la psychiatrie en tant que profession, c'est un moyen pour tout le monde de gagner sa vie. Les auteurs du DSM-IV proclament cet objectif «pragmatique» comme quelque chose qui semble plus bénin: produire de bons résultats dans le monde réel de la pratique. Mais qu'est-ce que cela signifie quand la science compte peu et que vous ne pensez pas que vous capturez réellement de vraies maladies? En d'autres termes, qu'est-ce que cela signifie quand il n'y a pas de bonnes réponses? Cela signifie s'entendre. Le problème est le suivant: les gens n'accepteront pas nécessairement les réponses inventées du DSM-IV, et ils utiliseront le DSM de la manière qu'ils pensent produire de bons résultats dans le monde réel. Et nous ne serons pas d'accord sur ce que sont ces bons résultats.
Il y a, dans la vision du monde postmoderniste DSM-IV, pas de jugement par la vérité. Ainsi, tout le monde fait ce qu'ils veulent. Mais beaucoup nient la vérité. Il me semble un peu embarrassant que les médecins devraient faire cela, que n'importe qui pratiquerait la médecine tout en niant explicitement la valeur de la vérité scientifique. Une telle pratique semble difficile à justifier quand on pratique une chirurgie ou prescrire des médicaments qui peuvent nuire. Mais il semble que ce soit avec certains leaders psychiatriques.
Alors, prenons un peu de recul et réexaminons ces deux perspectives opposées.
Il y a deux concepts de base de la maladie mentale qui sous-tendent nos débats à propos de DSM. Une approche est «pragmatique» et postmoderniste: elle se concentre sur les résultats de différentes définitions et tente de choisir une définition qui produit plus de bien que de mal. L'autre approche s'appelle, dans le jargon philosophique, le «réalisme scientifique»: elle cherche à définir la vérité, autant que notre science nous le permet, des définitions de la maladie, quoi qu'il advienne des conséquences de telles définitions. Dans la première définition, pour le dire concrètement, si la maladie X conduit à l'utilisation du médicament Y, et nous ne voulons pas encourager l'utilisation du médicament Y, nous définirons la maladie X de façon très restreinte afin de rendre difficile le diagnostic. . Dans la deuxième approche, nous définissons la maladie X comme les meilleures recherches scientifiques le suggèrent, quelle que soit la manière dont elle influence l'utilisation du médicament Y.
Ces différences expliquent les différents objectifs de chaque groupe pour notre système de diagnostic (ou notreologie). Pour le pragmatique / postmoderniste, le but premier de notre nosologie est de produire de bonnes conséquences dans le monde réel de la pratique médicale. Donc, sur la base de nos meilleures connaissances actuelles à l'heure actuelle, ces nosologistes pinceraient et tuck (gerrymander pourrait être le meilleur mot) nos définitions diagnostiques jusqu'à ce qu'ils semblent produire les meilleures conséquences. On regarde les médicaments qui sont là-bas; nous examinons comment les cliniciens semblent se comporter; nous regardons ce que les patients veulent; nous jugeons comment les compagnies pharmaceutiques et d'assurance vont probablement influencer la pratique; nous évaluons les objectifs du gouvernement. Ensuite, nous établissons nos critères pour essayer de produire les meilleures conséquences. Allen Frances, le leader du DSM-IV, a récemment admis explicitement que c'était le processus. Le problème est le même que celui de l'utilitarisme en éthique; toute cette prise de décision implique que nous ayons une connaissance suffisamment solide pour faire nos jugements. C'est une limitation, mais il y en a une encore plus grande. Même si tous nos jugements pratiques sont corrects, cette approche fournirait au mieux une nosologie serviable pour aujourd'hui, cette année, cette ère. Cela ne contribuerait pas à promouvoir une meilleure nosologie demain, l'année prochaine, pour la prochaine génération. C'est une approche stagnante et statique de la nosologie. Contrairement aux revendications des fondateurs du DSM-III, il n'a aucun moteur inhérent qui pourrait le faire avancer; aucun progrès ne peut être supposé; il n'y a pas d'avance incrémentale.
La fiabilité devient une fin en soi, plutôt qu'une station de chemin vers la validité. Tout ce que nous avons, c'est un langage commun, un discours au sens où l'entendait Foucault, une pure fiction qui représente l'hégémonie de notre société. Nous pouvons considérer cette hégémonie comme bénigne; nous pouvons essayer de le truquer afin que les résultats pragmatiques soient «bons» dans nos opinions. Mais c'est toujours une fiction, qui n'a absolument aucune correspondance avec une réalité ou une vérité indépendante de nos structures sociales et de nos préférences personnelles.
Bien sûr, les postmodernistes n'ont aucun problème avec ces implications. Ils attaquent le progrès comme une chimère; ils n'ont jamais progressé, prétendent-ils, et nous ne perdons rien en abandonnant nos espoirs illusoires pour l'avenir. Il n'y a pas de réalité de la maladie mentale – ou quoi que ce soit de fait – en dehors de nos discours sociaux, économiques et humains; nos civilisations créent tout; tout est construit socialement, même la science la plus dure. Sans société, il n'y a pas d'atomes, pas d'électrons, pas d'arbres, pas de nature, et bien sûr pas de schizophrénie. Nous pouvons ré-étiqueter et interpréter toutes ces choses d'une manière différente, et ils seraient alors ces différentes «choses». Les choses n'existent pas; Nous faisons.
C'est la réalité postmoderniste «pragmatique» de la nosologie psychiatrique aujourd'hui; et ce sera la même réalité demain parce qu'un tel postmodernisme n'a pas de futur à construire, car il n'a aucun critère pour ce qui est meilleur dans un sens objectif; le postmodernisme n'a qu'un passé à attaquer et, dans le cas de la nosologie psychiatrique, un présent à défendre.
